2015年护理不良事件总结及分析

2015年护理不良事件总结及分析

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1、2015年护理不良事件总结及分析一、总结2015年度科室主动上报护理不良事件共7例,6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应,其中5例药物过敏反应,1例输液反应,下半年1例针刺伤二、原因分析1.药品质量不纯:药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外,抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物,输液中的微粒异物可导致静脉炎,在输液装置上加终端滤器,可防止或减少静脉炎的发生;2.过敏反应:随着医药卫生事业的发展,越来越多的医药品种用于临床,引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应;部分药品在常规做过敏试

2、验时,即可发生过敏性休克,更需注意的是,某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。3.给药方法不当:临床用药,有严格规定,违规操作,会增加副作用。护士未严格执行医嘱。4.违反操作常规:医疗工作人命关天,须严肃认真,一丝不苟,每个环节的敷衍了事,马马虎虎,都会造成严重后果。5.特异性体质:某些人对药物特别敏感,会出现难以想象的不良反应,所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。6.药物事件发生例数较多:主要原因为护士未严格遵守查对制度;对实习学生过于放手;对护士,特别是年轻护士监管、考核不到位;对问题护士不够警觉。7.对院感知识培训不到位护理人员院

3、感意识差,缺乏自我保护意识,操作忙乱,使用后的锐器未及时放入锐器盒。三、认真落实整改措施1.科室发生护理不良事件后,护士长组织召开科室分析会,分析不良事件发生原因,讨论切实可行的整改措施,持续改进护理工作。2.科室发生不良事件后,护士长定期进行追踪整改落实情况。3.持续加强患者安全管理:①、规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导,确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管,严格执行安全用药制度,杜绝药品不良反应的发生。4.丰富健康宣教形式,提高病人的依从性。①、增加宣教的次数,让患者及陪人

4、充分掌握与疾病有关的知识。②、印制健康教育宣传活页、手册,便于患者随时学习。5.加强护理人员培训:①、组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试,加强对核心制度的掌握。②、对实习学生严格带教;对年轻护士严格要求;关注问题护士。

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