妇科腹腔镜手术泌尿系损伤7例的临床分析

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1、妇科腹腔镜手术泌尿系损伤7例的临床分析何孝丽湖北省团风县人民医院【摘要】目的探讨腹腔镜妇科手术泌尿系损伤的特点、治疗及预防。方法:对2006年9月〜2012年12月腹腔镜妇科手术泌尿系并发症患者7例进行回顾性分析。总结分析患者疾病类型、手术方式、损伤特点、诊疗情况及预后等。结果7例损伤中：膀胱损伤4例；输尿管损伤3例，其中术中发现膀胱损伤2例及时镜下修补治愈，1例输尿管损伤术中发现放置双J管后治愈，余下4例均为术后发现再次手术。结论：泌尿系损伤能否早期诊治是决定预后的关键，术中发现损伤并作相应的处理可避免严重

2、不良后果。【关键词】妇科腹腔镜手术；并发症；泌尿系损伤因腹腔镜手术具有患者创伤小、恢复快等优势，已被广大患者和医生和患者所接受。近年来随着腹腔镜技术的发展和普及，腹腔镜在妇科领域手术适应证不断扩大，腹腔镜手术的并发症也越来越引起人们的注意，泌尿系损伤是妇科腹腔镜手术的最多见并发症之一。我院2006年9月〜2012年12月施行腹腔镜手术762例，发牛泌尿系损伤7例，报道如下：1资料与方法1.1-般资料：7例患者年龄32〜56岁，平均45岁。其中子宫全切膀胱损伤4例，子宫全切输尿管损伤1例;子宫次切输尿管损伤1例

3、;巧克力囊肿输尿管损伤1例。1.2手术方法：均采用气管内插管全麻，术中取平卧位或膀胱截石头低足高位，气腹压力设置为口〜14mmHgo脐孔上缘切口置入腹腔镜，在下腹部置入2〜3个Trocar,放置相应的器械进行操作。术中使用超声刀、剪刀或单极电刀切割，结合应用双极电凝止血。1.3术后诊断:除2例膀胱损伤及1例输尿管损伤术中及时发现处理外，其余4例为术后次日至10天左右出现症状如腹痛、腹胀，发热、阴道排液、腹腔积液等，经B超、静脉肾盂造影、膀胱镜检等检查明确。2结果7例损伤中2例全切吋膀胱损伤，术中推离膀胱腹膜反

4、折因为粘连较致密有l-2cm破口，可窥膀胱内尿管球囊，予以0/3可吸收线全层缝合，术后保留尿管5天治愈。1例输尿管损伤子宫肌腺症次切，术毕检查右侧输尿管蠕动消失，行膀胱镜检右侧输尿管开口未见喷尿，即放置双J管发现右侧输尿管下段紙韧带旁较小裂口，考虑因内异症致盆腔解剖改变输尿管周围组织粘连锐性损伤,损伤面积小，于3月后取出双J管治愈。余下2例膀胱损伤为术后48h拔除尿管阴道排液1例，术后第6日阴道排液1例；膀胱镜检确诊后立即行膀胱修补术;2例输尿管痿表现为术后腹胀，低热，腹腔积液每日引流量达3000ml,静脉肾

5、盂造影确诊，次2例均开腹后行输尿管膀胱吻合术，术后双J管保留3个月拔除,B超检查无输尿管狭窄。3讨论泌尿系损伤是妇科手术最常见的并发症。处理不当，导致起膀胱、输尿管阴道痿或输尿管狭窄，引发医患矛盾和经济纠纷。因腹腔镜手术系二维空间,缺乏直接的手感触觉，当盆腔粘连时分离粘连及创面止血均可导致即时或者延后的输尿管和膀胱损伤。是妇科泌尿系损伤中最常见的是膀胱损伤［1］U多发生在子宫切除时，膀胱损伤的高危因素有：既往盆腔手术史（特别是剖宫产术后）或盆腔粘连；阔韧带内肿瘤、宫颈肌瘤及其它妇科恶性肿瘤等造成盆腔解剖改变;

6、盆腔狭小或子宫或肿瘤体积较大致操作空间相对狭小等［2］。我们发现术中膀胱损伤多见于子宫切除时推开膀胱不够、分界不清分离损伤、缝合阴道断端或止血时穿透膀胱壁所致，因此术中避免损伤的最好方法是准确找到膀胱子宫解剖分离平面，应用举宫杯，紧贴宫颈筋膜充分下推膀胱。输尿管损伤是妇科手术严重并发症之一，如未及时发现治疗可能导致肾积水其至功能受损丧失。般输尿管损伤有3种情况:⑴输尿管被切断;⑵输尿管被缝扎或被夹在内;(3)迟发性热损伤使组织坏死［3］输尿管损伤中，发生于下段占85%以上，中段占10%〜12%,上段不到5%。

7、［4］输尿管损伤中热损伤最为常见，术后7-14天左右出现腰酸、腰疼、低热等症状，易被忽视。，一经怀疑，应立即行盆、腹腔B超检查，发现一侧肾积水或盆腔积液、积气时，应及时行静脉肾盂造影检查;怀疑膀胱阴道痿的患者应行美蓝试验，以明确损伤部位及范围。妇科腹腔镜手术泌尿系损伤能否早期诊治是决定预后的关键，术中如能发现损伤并作相应的处理常无任何不良后果，而术后延迟诊断常需二次手术修复。本组中2例膀胱损伤和1例输尿管损伤术中确诊并予以修复后均痊愈。术中未能发现的膀胱损伤是术后膀胱痿的原因之一，多需开放手术修复。而延迟确诊

8、的输尿管损伤多在术后出现输尿管痿及肾积液才确诊。治疗妇科腹腔镜术后泌尿系损伤的方法主要有两种:⑴非手术治疗。损伤7d内发现的较小膀胱阴道痿及输尿管阴道痿可采取非手术治疗的方式，如于膀胱内留置尿管及膀胱镜下插入输尿管导管(双J管),通过持续引流使痿孔组织上皮化从而达到愈合的目的。(2)手术治疗。非手术治疗失败后，应行开腹手术。总之，腹腔镜手术是器械依赖性手术，根据病情及术者能力适当选择手术方式，严格选