外科治疗高血压丘脑出血破入脑室62例临床研究

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1、外科治疗高血压丘脑出血破入脑室62例临床研究丘脑出血是脑出血常见类型之一，约占高血压脑出血的15%,特别是丘脑出血破入脑室的死亡率和致残率均很高。如何提高丘脑出血破入脑室的外科治疗效果一直是神经外科工作的难点和重点。现将我科自2009年01月至2011-06收治的62例高血压丘脑出血破入脑室患者的治疗情况报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组丘脑出血破入脑室共62例，男性33例，女性29例，年龄46-76岁，平均61.2岁。所有病例均有高血压病史。入院时神志清醒4例，嗜睡7例，浅昏迷13例，中度昏迷25例，深昏迷13例，包括有脑疝征象患者16例。1.2头颅CT检查全部病例均经头颅CT检查

2、证实，其中右侧丘脑血肿25例，左侧丘脑血肿37例。丘脑血肿量小于10ml者14例，10-30ml者27例，30ml以上者21例。单侧脑室出血21例，双侧脑室出血15例，第三、四脑室出血11例，脑室铸型15例。依据单纯丘脑部位出血量可分为:丘脑血肿为主型，即丘脑血肿量^lOnil；脑室出血为主型，即丘脑血肿量10ml,这与国内几家研究机构的结果基本一致[4-6]o故笔者认为，对于单纯丘脑出血血肿量＜10ml,或者破入脑室内血肿不多，未形成脑脊液循环障碍的患者，可选择内科保守治疗而不必手术。本组62例丘脑出血破入脑室患者中，单独或联合采用单侧或双侧额角钻孔侧脑室穿刺脑脊液外引流术患者49例,死

3、亡3例（颅内感染、急性肾衰、肺部感染各1例）；单独或联合采用微创血肿穿刺碎吸术24例，死亡5例（脑疝死亡、颅内感染、肺部感染、肺栓塞、应激性溃疡出血各1例）;单独或联合采用开颅手术10例（其中加做去骨瓣减压手术6例），死亡6例（脑疝死亡4例，放弃治疗2例）。脑疝死亡5例患者中有3例发生丘脑再出血，可能原因为脑脊液引流后颅压下降导致血压不稳定，原出血部位再次出血。所以适当调整引流管高度使每天脑脊液引流总量控制在200-300ml左右，并适当调整应用降压药物稳定血压是防治再出血的关键。有2例患者为脑室感染未能控制导致呼吸衰竭死亡，术中应严格严格消毒铺巾遵守无菌操作原则，引流时间一般为3-7天，

4、闭管24小时以上患者病情无明显加重且复查CT示脑室内血肿明显减少或消失，脑室系统循环通畅无明显扩大及受压即可拔管。但个别病人根据实际情况甚至需带管1-2周后方可拔除[7]。一旦患者出现持续或间断高热且有颈项抵抗，颅内感染的可能性极大，必须尽早行腰穿脑脊液常规生化及细菌培养检查，同时经验性选用能透过血脑屏障的强效抗生素，待药敏结果出来后依药敏实验选择敏感抗生素，必要时可联合用药［8］。本组病例中采用单侧或双侧额角钻孔侧脑室穿刺脑脊液外引流术最多，达49例，单独或联合采用微创血肿穿刺碎吸术24例，而开颅手术最少，仅10例。疗效分析认为侧脑室穿刺脑脊液外引流术与其他术式相比具有以下优势：手术操作

5、简单、手术时间短，创伤小，能够快速建立脑脊液外引流通路，将侧脑室分泌的脑脊液通过旁路引出，迅速缓解脑积水及高颅压症状，预防脑疝发生，大大改善了病人预后［9］。但对于丘脑血肿较多甚至形成脑疝的患者，单纯脑室外引流术往往还达不到完全缓解颅内高压的目的，而采用微创血肿穿刺碎吸术行丘脑血肿穿刺引流，结合侧脑室穿刺及腰椎穿刺引流，除具有符合现代微创理念、明显减轻手术所致脑损伤、简单易行、可床边操作、缩短手术准备及麻醉时间等优点外［10］,还可以在术中抽出碎吸针周围的部分血肿，迅速缓解颅压［lllo我们曾有5昏迷病人行微创血肿穿刺碎吸抽出丘脑部分血肿后病人神志立即转为朦胧甚至清醒，患者症状明显改善，家

6、属十分满意。但对于丘脑出血量较大已经出现脑疝的病人，钻孔引流和碎吸术不能往往达到立刻解除脑疝而抢救生命的目的，而开颅血肿清除及去骨瓣加压可迅速降低颅压解除脑疝而挽救生命。经侧裂入路是丘脑出血开颅手术的最佳捷径，体现了微侵袭理念，分开外侧裂已成为好多颅底手术的必需步骤，手术技术较为成熟，然后切开少许岛叶皮质即达丘脑血肿腔，比传统开颅经颖叶皮层入路具有路径短、损伤小、后遗症及并发症少等优点。经侧裂入路最大限度地保护了正常脑解剖结构，避免了颖叶皮层造痿和损伤，可有效的预防术后癫痫[12]。分侧裂时需特别注意保护大脑中动脉分支、外侧裂区域的引流静脉及供应基底节区的内外侧豆纹动脉，以防术后出现大面积

7、颖顶叶皮层脑梗塞或因静脉回流障碍出现静脉梗塞后出血，加重原有的脑水肿症状，甚至出现脑疝而危及生命。腰穿或腰大池引流术对于丘脑出血破入脑室的病人亦是可采取的行之有效的方法之一，它通常配合脑室穿刺引流术、微创血肿碎吸术及开颅血肿清除术同时进行。尽早在术后行腰穿或腰大池引流脑脊液置换，可加速对中脑导水管和第三、四脑室血肿的清除及整个脑室系统脑脊液的循环，防止后期梗阻性脑积水的发生，本组病例中有3例在入院1个月以后复查头颅CT出