建设项目卫生审查验收办事指南（报表资料）

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1、附表A007000-1建设项目预防性卫生审查申请表项目名称建设单位（公章）申请日期联系人联系电话建设项目预防性卫生审查申请表建设项目名称建设项目编号建设项目类别新建口扩建口改建口项目申请单位联系人申请单位地址电话项目工程地址邮编工程起止时间占地面积（m2）建筑面积（卅）设计单位建筑规模总投资（万元）建设用途一、建筑物选址、环境情况。二、设计图纸。（总平面图、各层平面布局图，200平方米以上的还应提供给排水施工总平面图及供水设施布置图、集中空调通风系统及机械通风管网布置图、立面图、剖面图、透视图等）三、卫生专篇。200平方米以上的公共场所应根据建设项目用途提供相应环境卫生、生活饮用水卫生等专篇。

2、四、卫生行政部门要求申报的其它材料。提交资料卫生设施申请人（单位）意见申请单位（盖章）：年月日监督员接收意见监督员（签字）：年月日附表A007000-2成都市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称工程地址项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口其他口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算职业卫生投资建设单位地址设计单位预评价单位申报材料：□1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表（1份）□2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告原件（1份）□3.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）□4.委托申报的

3、，应提供委托申报证明□5.省级卫生行政部门规定的其他资料。□主管部门意见：主管部门领导（签名）：（公章）年月日附表A007000-3成都市放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表项口名称建设单位（公章）申请日期项目名称工程地址项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口其他口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算职业卫生投资实际总投资职业卫生投资建设单位地址职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核意见文号严重职业病危害建设项日职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查意见文号职业病危害控制效果评价单位职业健康检查总人数男女放射工作人员数已体检人数体检合格

4、人数职业禁忌症人数职业卫生培训培训单位应培训人数实际培训人数放射卫生管理制度设置或指定的放射防护管理机构有口无口放射防护管理制度有口无口安全操作规程有口无口个人剂量档案和健康监护档案有口无口放射事件应急处理预案有口无口申报材料：□1放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表（1份）□2.放射诊疗建设项日职业病危害控制效果放射防护评价报告（1份）□3.放射诊疗建设项日职业病危害预评价审查审批文件（1份）□4.委托申报的，应提供委托申报证明□5.省级卫生行政部门规泄的其他资料主管部门意见：主管部门领导签名：（公章）卫生行政部门受理、审核、审批登记表受理意见签字：年刀丨丨审核意见签字：年月日审

5、批意见签字：年月日发放批复文编号：件编号及时间发放时间：年月口领取人签名签字：年月H