2011年美国成人呼吸及重症监护患者真菌感染的治疗指南简介

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1、20巧年美国成人呼吸及重症监护患者真菌感染的治疗指南简介肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度近年来都呈明显增加趋势。其原因与恶性肿瘤和血液系统疾病患者的增加以及人类免疫缺陷病W(HIV)感染的增加有关，也和器官移植或自身免疫性疾病等相关，从而造成免疫功能低下的患者增多，导致肺部真菌感染发生率的上升。而抗原检测、多聚酶链式反应、血清学检测、CT、PET、支气管镜、纵隔镜和胸腔镜下活检等新的诊断方法和技术的发展，使肺部真菌感染的确诊率也得到大大提高。治疗方面，除了传统的两性霉素B、氟胞H密咙，还包括新的抗真菌活性更强的卩坐类药物、新的两性霉素B脂质体

2、以及一类新的抗真菌药物——棘球白素。基于肺部真菌感染治疗的进展，美国胸科学会召集真菌感染治疗的专家，拟定了这一简明的临床概要，主要内容包括呼吸和重症监护房(ICU)患者的真菌感染的最新治疗指南。指南主要涵盖三方面内容：①地方性真菌病，包括组织胞浆菌病、抱子丝菌病、芽生菌病及球抱子菌病等；②免疫功能低下及ICU患者的真菌感染，包括隐球菌病、曲霉菌病、念珠菌病及肺砲子菌肺炎等；③少见及新出现的真菌感染。指南发表于2011年美国呼吸和重症监护杂志第183卷第1期，本文扼要介绍指南主要内容，仅仅局限于免疫功能低下及ICU患者的真菌感染，包括隐球菌病、曲霉菌病、

3、念珠菌病及肺砲子菌肺炎和少见及新出现的真菌感染等，而未介绍地方性真菌病。如读者需要详细了解指南全部内容，请参阅原文。1、隐球菌病的治疗临床上隐球菌病的最常见病因为新型隐球菌；而在美国太平洋西南岸、加拿大温哥华岛以及以下热带和亚热带气候地区包括非洲、印度、巴布新几内亚、南美和澳大利亚等地新型隐球菌格特型多见。隐球菌是一种担菌纲的酵母菌，在自然界以微囊形式存在，进入肺部后会迅速分泌一种多糖包囊。新型隐球菌多在免疫功能低下的患者中致病，获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者尤其容易感染，而新世隐球菌格特型感染者则更常见于特殊地理气候区域内的免疫功能正常人群。隐

4、球菌感染最严重、最常见的临床表现为脑膜炎，但肺部感染在免疫功能正常或免疫功能低下的患者都可发生。免疫功能止常患者肺部隐球菌感染可表现为无症状的隐球菌定植，患者一般都有基础的肺部结构性疾病。有症状的肺部疾患可表现为肺部结节、包块或间质性肺炎。在真菌负荷量很大的病例也可出现胸腔积液、纵隔肺门淋巴结肿大，甚至严重的急性呼吸窘迫综合征。免疫功能减退的患者，包括实体肿瘤、血液系统肿瘤接受化疗或单克降抗体治疗者，实体器官移植者或炎性疾病如结节病等接受糖皮质激素治疗者，以及糖尿病患者都易感染隐球菌。环也霉素/他克莫司本身有直接抗真菌作用，但是使用这些药物的实体器官移

5、植者也会发生隐球菌感染。单抗类制剂也会导致隐球菌感染率升高。1•1免疫功能正常宿主临床上无症状的免疫功能健全者，如单纯有呼吸道新型隐球菌定植时不推荐抗真菌治疗(表1),肺部隐球菌病可能能够自发缓解。但是，有时很难判断患者是真止的免疫功能正常宿主，或者也许将来会演变成免疫功能抑制的患者。由于肺部隐球菌病偶尔可以播散,谨慎起见，隐球菌感染的患者可以用口服氟康啤治疗，并随诊1年。凡是疑有隐球菌抗原的测定。临床上有症状的患者、持续发热、疾病进展、疾病播散或者隐球菌抗原滴度阳性，均应该及时治疗。隐球菌病可发展成严重疾患，合并呼吸衰竭，甚至死亡。肺部隐球菌病患者及

6、有播散表现、神经系统症状或血清隐球菌抗原滴度阳性者，推荐行腰穿分析脑脊液中是否有隐球菌属酵母菌体。免疫功能正常患者有肺部隐球菌病而无其他器官受累证据，推荐起始了氣康哇400mg/d,在临床明确改善后减量至200mg/d,总疗程6个月。也可选择伊曲康卩坐400mg/d,治疗6个月。对于明确为新型隐球菌格特型感染的患者建议氟康哇疗程大于6个月。因新型隐球菌格特型对于氛康哇的敏感性相对稍低。一些肺部隐球菌病伴大块病灶，且对药物疗效不佳时，可考虑外科手术切除。豪1龟維功套健全的咦厶寻的愉叩2中和鼻性■鬣件較・不*4■的贰■■冷存at^UOOmtd.*ry«ff

7、l>RntSIU0j^i.0nit

8、h«Rne*B佩°・dMzMKMdOOmg1-dS曲疗査7"Ml1.2免疫功能减退的宿左以及免疫功能正常但为播散性感染或有中枢神经系统(CNS)受累的患者播散性隐球菌病或CNS感染患者推荐用两性霉素B(0.7〜1.Omg-kg-ld-l)+氟胞n密唏(100mg-kg-l.d-l)2周，随后改为氟康哇或伊曲康P$(400mg/d)治疗8〜10周。不能使用卩坐类药物者也可选择两性霉素B(0.7〜1.Omg-kg・ldl)+氟胞囉呢(100mg-kg-l.d-1)

9、治疗6〜10周。临床上使用氟胞喀噪时，如果可以监测血药浓度，则应该根据血药浓度调整剂量(表2)