重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南

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1、重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%

2、[2]。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占4

3、0%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3

4、]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。-31-（四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关[7-15]。与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。I

5、CU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且复杂；②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；③应用广谱抗菌药物；④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；⑥器官移植广泛开展；⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存

6、时间和ICU住院时间延长[3]。二、IFI常见病原真菌的特点引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起IFI的病原菌。（一）致病性念珠菌念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔

7、念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37℃血清中培养2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。-31-作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。其毒力由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母相-菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功能密切相关。（二）致病性曲霉曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和

8、土曲霉等。曲霉的鉴定主要还是依赖形态学特征：通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的划分；然后以分生孢子的形态、颜色，产孢结构的数目，顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。强调培养条件的标准化，常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。曲霉孢子约2～5μm大小，易在空气