医院保险论文范文-试议商业医疗保险中的道德风险防范与制约word版下载

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1、医院保险论文范文:试议商业医疗保险中的道德风险防范与制约word版下载商业医疗保险中的道德风险防范与制约论文导读：本论文是一篇关于商业医疗保险中的道德风险防范与制约的优秀论文范文，对正在写有关于医院论文的写作者有一定的参考和指导作用，论文片段：客观上推动医疗供方道德风险的滋生和蔓延。国家允许医院将药品15%〜20%进行提成，医生的个人收入与其创造的经济收入相挂钩，这样会造成医疗服务提供者的“过度供给”行为，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的摘要：道德风险在

2、各种保险市场都存在，但在医疗保险市场却复杂得多。道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费，同吋还恶化了医患关系，降低了社会诚信水平。分析了我公司9876例案件中出现的道德风险及采取的防范措施。关键词：医疗保险；道德风险；风险防范1673-291X(2011)06-0067-03随着中国医疗制度改革，实行社会医疗保险制度，在城市强制性实行基本医疗保险制度，商业医疗保险作为社会医疗保险补充的一种形式逐渐发展起来。道德风险在各种保险市场都存在，但在医疗保险市场却复杂得多。在更疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益

3、的行为。在医疗保险领域，它使医疗费用支出过度膨胀，从而加重了保险公司成木的支出，对保险公司赔偿准备金的安全和稳定造成巨大的冲击，而月•最终保险公司还是要以保险费率（价格）提高的形式将其转嫁到每一个投保的普通消费者身上,并且此类道德风险还带来了整个社会道德水准的下降。医疗保险中的道德风险来自三个方面：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），其中医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道徳风险是各类道德风险中最为严重的。调查所在公司2004年10月至2008年10月四年间承保的意外医疗险和学牛■平安保险（含疾病住院医疗）。报案案

4、件9876例，其中立案8856例，有1020例因为医疗费金额较小，客户不要理赔，或者低于免赔额不能赔。其余报销的是意外事故引起的医疗费（有100元免赔额后80%）o通常我公司医疗保险金的支付采取先交费治疗，再到我公司理赔。对于制约医疗保险中的道德风险，我公司是采取发生事故72小时内报案，超时报案无论金额大小必须查勘，超过1000元必须查勘，只要住院都到医院查勘措施。8856例中有4856例在1000元以下，全在门诊治疗。一、道德风险的表现形式（一）患者（被保险人）的道德风险发生在患者（被保险人）身上的道德风险一般情况下通过查证是可以制约的。对于伤情重，需住院，到医院调

5、查，将通过核对身份证即可辨别。1•冒名住院。调查发现受伤人员非被保险人，冒用他人骗取医疗保险，共查处136例，拒赔处理。这种现象大多数发生在团体意外险中，有些单位为了减少支出，并不是全部参保。出险后冒名现象较多，有的甚至做假身份证，因此有时还要到事发现场了解情况，仔细核对被保险人信息。2•虚报医疗费。有48例医疗费金额与伤情不相吻合，调查发现发票为假发票，给予拒赔。有些病情不属于保险责任，客户想隐瞒，调查发现不属于保险责任拒赔72例，有些疾病冒充意外，造成报案与治疗不符的有84例。3.小病大养。我公司承保的学生平安保险疾病只有住院才报销,一些学生小病为了能报销而住院治

6、疗的285例，岀现小病大养、门诊改为住院等现象。他们的消费行为通常难以观察吋，过度消费医疗服务的情况就不可避开。由于调查人员必须有医生的配合才能得到确切的证据，否则保险人还是必须支付相应的赔款。（二）医疗服务提供者的道德风险在3000例超1000元案件中，有2780例住院治疗，手术案例65%。由于我公司承保的是意外医疗，大多数是外伤引起。目前医疗费涨幅较高，特别是骨折病人和颅脑外伤病人，现在只要骨折，大多数都采用手术内固定，内固定材料费涨幅达50%。以前在三级医院要求用国产材料，医生还会釆用，现在医生直接跟伤者介绍进口，国产基本不用，2004年胫腓骨骨折内

7、古

8、定费用

9、7500元〜8000元，现在要15000元左右，四年涨幅达1倍以上。治疗颅脑外伤不同医院发生医疗费相差太大。同样，脾切除二级医院与三级医院能相差到5〜8倍。腰椎疾病以前多数是卧床休息，目前不管是否有压迫神经都手术治疗，医疗费高达3万元〜6万元。在三级医院，医疗费涨幅超过二级医院。庚疗行业的特殊性决定医生（或医院）可以利用信息优势引起患者的过度消费，这就是诱导需求［1］。诱导需求主要是医生利用其处方权和信息优势，开大处方，做不必要的医疗设备检查，延长受保病人的住院时间。“诱导”受保患者进行医疗消费等等。其具体形式是过度检查、过度用药和诱导手术。据卫生部