临床治疗陈旧性跟骨骨折的新进展

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1、临床治疗陈旧性跟骨骨折的新进展桂林兴安界首中西医结合医院骨伤二区541306【摘要】跟骨骨折在临床上较常见，占跚骨骨折的60%~65%,而涉及距下关节面的关节内骨折占所有跟骨骨折的70%【1】。因治疗不当，导致骨折畸形愈合，引起跟部疼痛及功能障碍，从而演变成陈旧性骨折。对此文章对治疗陈旧性跟骨骨折的最新研究进展实行综述。【关键词】陈旧性；跟骨；骨折；手术治疗1、陈旧性跟骨骨折的病理及分型陈旧性跟骨骨折畸形愈合后主要病理改变有：跟骨丘部平坦或消失；距下关节不平整；后跟增宽穿鞋困难；跟腓撞击及前胫距撞

2、击；跟腱短缩，小腿三头肌肌力下降；距下关节或跟骰关节创伤性关节炎；后足力线异常；距骨倾斜角缩小或消失致胫距撞击；关节面硬化或关节面缺血性坏死；腓骨肌腱脱位；创伤性扁平足；后足的内外翻等病理改变，从而引起疼痛及功能障碍。当前，临床上对于陈旧性跟骨骨折的分类没有统一的标准，主要使用的是Stephens和Sanders【2】分型，根据CT分类，简单实用：I型：包括一个大的外侧骨突起，有或无关节炎以及腓骨肌腱撞击。II型：有外侧骨突起合并距下关节炎及腓骨肌腱撞击。III型：有外侧骨突起、严重的距下关节炎并

3、有内或外翻畸形。2、手术治疗2.1外侧壁隆起切除、腓骨肌腱松解术对于跟骨外侧壁隆起的疼痛患者，只需切除突起的外侧壁、松解卡压或粘连的腓骨肌腱即可。该种手术治疗方式比较适用于关节面没有明显塌陷且平整、Bohler角及跟骨高度无明显改变、无或有轻微的的跟距关节炎的陈旧性跟骨骨折、腓骨肌腱发牛撞击的患者。将腓骨肌腱牵开后，从跟骨结到骰关节凿出外侧的骨突，有效解除对腓骨肌腱造成的挤压，腓骨肌腱的复位在外踝的下部，缝合腓侧的支持带和腱鞘以及切口下边缘跖腱膜。在1921年Cottonon［3］就跟骨骨折出现后

4、的遗留性问题。他注意到，跟外侧岀现了突起的骨块，对距下关节的活动以及造成腓侧的撞击征实现了阻碍。这些都是造成疼痛的主要原因，骨突的切除可以有效减轻疼痛•李引钢等有选择的对39例患者采取腓骨肌肌腱松解术加以跟骨外侧骨突切除治疗，结果：术后经1・4年随访，根据Maryland足部功能评分，总优良率92.8%【4】。高明堂【5】等人使用蛋壳技术治疗StephensKII型跟骨畸形愈合，通过矫形形成横向“压缩骨折”，避免松质骨外露，不使用骨蜡止血，避免异物体内存留保留外侧骨皮质，增加了跟骨轴向载荷能力，取

5、得了较好疗效。陈柯［6］等认为该手术操作简单，创伤小优良率最高。Braly认为这种手术简单有效，声称可以取代距下关节融合术【7】。2.2保留距下关节的切开复位、植骨、内固定术国内外很多专家认为跟骨关节内骨折的金标准就是切开复位固定手术，该手术同样适合陈I口性的关节内跟骨跟骨，但前提是骨折尚未愈合，跟距关节面完整，周围软组织挛缩不严重。该手术通过过骨折原位复位或截骨复位，槓骨钢板内固定重建丘部、跟距关节的对合，恢复Bohler角及跟骨的高度、宽度，达到了治疗新鲜骨折的效果。在陈哥海和郑建河等人的研究

6、中得知，针对切开复位内固定治疗的IMII型骨折之后，患者Bohler角和Gissane角的平均值都在正常范围内，

7、

8、型骨折患者的优良率是84.2%,III型的骨折优良率是68.2%,II术后的半年、1年、2年和3年的Maryland评分明显要高于手术前【8】。结果显示切开复位内固定治疗11~111型的陈I口性跟骨骨折效果较为满意。但是在余文君等人对Sandersll和III型的陈I口性跟骨骨折使用切开复位内固定治疗之后，患者的优良率仅有58.5%；对于IV型的陈］口性跟骨骨折使用同样方法之后，治疗

9、优良率仅为37.5%。并且对于I型是否需要采取手术治疗也存在较大的争议。宋涛、潘文杰等人认为选择一些骨折移位较大，负垂时间短，无明显距下关节炎的病例采用切开复位内固定治疗，可以取得较好效果【9】。黄雄飞认为1个月左右的陈I口性跟骨波及关节面骨折应采取积极的手术治疗，而不是保守的采取非手术治疗【10】。2.3、截骨术矫形及距下关节融合术陈I口性跟骨骨折主要是关节融合术以及截骨术矫形。距下关节原位融合手术治疗，针对单纯性的俱下关节创伤关节炎症上的治疗效果很好，Johansson等【11】报道应用部分距

10、下关节融合术治疗早期跟骨骨折引起的距下关节炎，优良率达95%。距下关节原位的融合手术不能实现跟骨高度和跟骨倾斜度的恢复,以及根骨轴向对线关系，对于陈I口跟骨关节内骨折同时并发严重的跟骨塌陷畸形治疗中，效果十分有限；截骨矫形加距下关节融合术，可解决跟骨畸形愈合后的宽度及内外翻畸形，虽对于骨折吋间长、周围软组织挛缩严重的患者仍不能恢复跟骨的高度，但仍是一种治疗陈I口性跟骨骨折的好方法。截骨矫形的方法有很多,俞光荣等【12】通过丘部重建及距下关节融合治疗严重跟骨骨折畸形愈合21例足，优良