等级医院评审质控办需要制定标准

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1、质控办需要制定标准、检查的条款1、制定本院临床路径实施方案、根据卫生部发布的单病种质量指标制定实施方案。2、对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈，改进。3、有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。4、定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（每月处方点评及医疗质量信息合理用药体现，药剂科每月提供各科国家基本药物使用情况）5、有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。6、各质量与安全管理组织有明确的质量管

2、理职责。7、院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。8、根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。9、对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。10、有多部门质量管理协调机制11、运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。12、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。13、医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。14、医院领导与职能部门能将管理工具运用于口常质量管理活动，有案例说明。15、对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续

3、改进。16、科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。17、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。18、开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。19、定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。20、培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。21、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。22、有指定的部门负责收集利处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。.数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗

4、生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。23、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责，有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。24、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。有指定的部门负责上述工作。医疗、护理、医技、药学

5、等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。25、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序O对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。26、根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。27、有临床路径与单病种质量管理信息平台。对临床路径与单病种质量管理实时监

6、测。临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。28、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。29、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用

7、及成本进行卫生经济学分析评估。对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。30、有单病种质量指标信息台账。信息准确、可追溯，相关措施落实到位。31、患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。主管部门对上述工作履行监管职责。32、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。对医务人员进行相关培训与教育。主管部门履行监督职责，评价重点病种

8、参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。3