pdca循环在电子病历质量控制管理中的应用体会

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1、PDCA循环在电子病历质量控制管理中的应用体会居锦漑(江阴市人民医院医务部江苏江阴214400)【摘要】在综合性医院实施电子病历的管理过程中，遵循PDCA循环原则，即计则(play)、执行(do)＞检查(check)、处理(action),可以不断提高电子病历书写效率和便捷性，并保证病历质量，降低因电子病历书写引发的安全隐患，电子病历系统的不断完善可使医院质控管理走上自动化、科学化、规范化、全过程实时质量控制轨道，确保医疗安全与质量。【关键词】PDCA循环电子病历质量管理【中图分类号】R319【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2012)18-0278-02PDCA循

2、环乂叫戴明环，是美国质量管理专家戴明傅士首先提出的。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母,PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并H循环不止地进行下去的科学程序。现代信息技术在医疗领域中发挥着巨大作用，电子病历系统的使用更是医院现代化管理的重要标志［1］。电子病历具有规范、快捷、易保存、易修改、易检索、资源共享等优势，可充分提高医院工作效率，优化医院流程。在电子病历使用的监管过程中，如何不断帮助临床医生提高电子病历书写效率和便捷性,并保证病历质量，加强风险管理，降低因电子病历书写引发的安全隐患，是医疗管理部门

3、的职责。我院自2006年开始实施电子病历，在实施的前4年，发现了较多的问题，虽然对临床医牛进行教育和处理，但医牛借口临床工作量过大无法完全按要求实行，有些老问题仍旧难以解决，并不断出现新问题。为了进一步提高电子病历质量，减少存在的问题，完善和提高电子病历在医疗质量控制管理中的作用,2010年开始我们应用PDCA循环理论对电子病历进行管理，取得了较好的质控效果。1引入PDCA循环理论1.1Plan如何提高病历质量、减少存在的问题，先要制定计划。在电子病历研发之前我们首先对现有的相关法律、规范进行了认真学习和研究，重点包括江苏省《病历书写规范（第四版）》、江苏省《<病历书写规范

4、>若干问题的说明》、《江苏省住院病历评定标准》、《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》、《电子签名法》等。对照以上法律规范，结合电子病历的特点，以及我们医疗质量科对电子病历中的常见问题和隐患、以及临床医生的要求和希望的全面了解，制定了新的电子病历推广计划，搭建了电子病历的具体质控框架，明确质控重点。在引入PDCA循环理论进行管理后，3个月进行一次小循环，半年进行一次大循环，计划通过两年的努力，也就是4次大循环后，医院能建立比较完善的电子病历质量控制管理系统，实现医疗质量持续改进。1.2Do计划制定之后，就要按照计划进行实施执行。我院医务部的医疗质量科，承担了全院

5、医疗质量、电子病历、临床路径等方面的管理工作，信息科承担电子病历的技术支撑和方案测试等工作。临床科室负责制定各科病种模板，经过个人、科主任和医务部三级审核流程后投入使用。医疗质量科在开发使用以“电子病历”为质控主体进行医疗质量控制管理过程中，将质控环节分为“事前质控”、“过程质控”、“终末质控”三个连续质控过程，探索设置不同的质控环节点，将传统终末医疗质量控制的环节前移，对全院各科室的患者从入院生成电子病历直至出院进行全程实时质量检查控制的质控模式，充分体现医疗质量全过程、全方位管理的全面质量管理。1.3Check计划实施之后，就要按照计划进行检查，看是否实现了预期效果、达到预期

6、目标。医院采取多种形式对电子病历的质量控制管理系统进行完善。通过传统的运行病历和终末病历质量检查，对病历质量的共性问题进行评价分析发现病历中存在的一些共性缺陷，如:病历书写不及吋；医务人员漏签名；入院记录的现病史不全面、主诉不规范、个人史简单、既往史简单或前后矛盾;首次病程记录的特点冗长无重点；出院记录的诊治经过简单；过分依赖模板或复制粘贴功能，各级医师查房内容雷同，病历内在质量不高等;和医疗安全科合作，定期对医院的医疗不良事件和医疗纠纷案例进行讨论，着重分析不良事件产生原因和存在的缺陷，如核心制度中会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度等执行力不强；知情同意书不完善、存在

7、不合理用药等；平吋深入科室了解医护人员需求，不定期检查发现质控薄弱环节；和在医生工作站中加入“电子病历应用问题信息反馈平台”，通过平台，医生可以和医疗质量科进行充分的信息交流，医生在第一吋间将发现的电子病历不足和缺陷进行反馈，医疗质量科立即给予解答和处理，并做好相关记录；根据卫生部和江苏省卫生厅对电子病历和其他医政管理的要求进行自查，不断寻求新的质量控制环节。1.1Action发现存在的问题后，进行针对性的改进。医疗质量科每次循环过程中都对检查、分析讨论结果进行汇总，结合医院实际