实践技能病例分析及答案

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1、内科面试题  一、 病例摘要：    男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。    患者10余年前开始出现咳嗽，咳痰，以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重，咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，  睡眠差，二便正常，否认高血压、心脏病、糖尿病及药物过敏史。个人史中吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。    查体：T38.5℃，P102次／分，R28次／分，BP136／84mmHg。神志清

2、楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿罗音。心界不大，心率102次／分，  律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。    实验室检查：Hb143g／L，WBC13.5×109／L，N86％，Pk285×109％，动脉血气分析示PH7.32,PaCO256mmHg，PaO260，HCO3-28mmol/L。  胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟病

3、例一评分标准总分60分一、初步诊断：11分1.右下肺肺炎3分2.慢性阻塞性肺疾病4分3.Ⅱ型呼吸衰竭4分二、诊断依据24分  1.右下肺肺炎：  (1)发热、寒战，咳嗽，脓性痰2分(2)查体：右下肺湿性哕音。2分  (3)化验血wBC数增高，中性粒细胞比例增高。2分（4）右下肺渗出性病变。 2分 2.慢性阻塞性肺疾病(1)老年男性，大量吸烟史4分(2)长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难4分(3)查体：双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及散在哮鸣音，胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。4分3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留4分三、鉴

4、别诊断9分  1.支气管哮喘3分2.支气管扩张3分3.左心衰竭3分四、进一步检查8分  1.肝肾功能，血电解质2分2.心电图、超声心动图2分3.痰病原菌培养及药敏2分4.肺功能检查（治疗后）2分五、治疗原则8分  1.休息，持续低流量吸氧，止咳，祛痰2分2.静脉点滴广谱抗生素2分3.使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素2分4.必要时机械通气2分    二、病例摘要：    女性，27岁，反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。    患者1年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关。伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗，在脱离

5、刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动后既感胸闷、气促，夜间症状严重，需高枕卧位。本次发病以来精神、食欲、  睡眠差，二便正常，否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。    查体：T36.5℃，P95次／分，R26次／分，BP120／76mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀，皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及中量呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰

6、音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95次／分，  律齐，无杂音。双下肢无水肿。    实验室检查：Hb143g／L，WBC13.5×109／L，N86％，Pk285×109％，动脉血气分析示PH7.43,PaCO270mmHg，PaO237mmHg，HCO3-23.5mmol/L，SaO292%。要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。时间：15分钟病例二评分标准总分60分一、初步诊断：6分支气管哮喘急性发作期二、诊断依据12分  1.青年女性，反复喘息伴咳嗽，1天来再发伴胸闷、气促4分2.与气候变化、接触油烟等刺

7、激性气味有关，可自行缓解。缓解期无不适症状4分3.查体：坐位，喘息状，双肺触觉震颤减弱，叩诊呈过清音,可闻及中量哮鸣音4分三、鉴别诊断12分  1.急性左心衰4分2.慢性阻塞性肺疾病4分3.气道阻塞4分四、进一步检查15分  1.血常规3分2.胸部X线片3分3.心电图、必要时超声心动图3分4.肺功能检查（支气管舒张实验）3分5.皮肤变应原检测（病情控制后）3分五、治疗原则15分 1.休息，吸氧，脱离变应原3分2.联合使用支气管舒张剂，静脉或口服糖皮质激素缓解症状3分3.吸入糖皮质激素+支气管舒张剂预防发作3分4.必要时机械通气治疗3分5.哮喘的健康教育

8、与管理3分三、[病例摘要]男性，67岁，反复咳嗽、咳痰、痰中带血20年，加重伴发热5天。患者2