颍上城镇保障性住房申请表

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1、颍上县城镇保障性住房申请表申请人类别：□低保家庭□低收入家庭□中等偏下收入家庭申请保障方式：□货币补贴□实物配租慎城镇社区申请人姓名联系电话户口簿登记住址申请人和共同申请人现住房情况现实居住房屋情况详细地址建筑面积产权人或出租人房屋性质本县城区自有私房详细地址建筑面积（㎡）人均面积（㎡）申请人和共同申请人户籍、工作及收入情况称谓姓名性别身份证号婚姻状况工作单位或职业上年收入（元）是否低保（证号）户口性质本人家庭上年收入合计元家庭上年人均收入元优先照顾对象姓名:类别:说明：1、低保和低收入住房困难家庭申请保障方式可包括“货币补贴”和“实物配租”，配租后取消“货币补贴

2、”，中等偏下收入住房困难家庭只能申请“实物配租”；2、“房屋性质”指自有私房（在城镇购买房屋、自建房屋和待入住的拆迁安置房屋）、租赁公房、租赁私房、借住亲友房屋、其他房屋（办公用房、店面、厂房、仓库等）；3、“称谓”栏按本人、配偶、子女、父母顺序填写；4、“婚姻状况”指未婚、初婚、再婚、离婚、丧偶等；5、“户口性质”指非农业、农业；6、“户籍地址和居住地址”栏填写到乡镇街道、社区门牌号；7、“优先照顾对象”指享受国家定期抚恤补助的优抚对象、孤老病残人员、县政府引进的特殊专业人才、市级以上劳模、全国英模、荣立二等功以上的复转军人等。申请人签名：年月日10颍上县城镇保

3、障性住房申请承诺书本人受家庭全体共同申请人委托申请保障性住房，作出如下承诺和声明：一、本人及全体共同申请人已熟知申请保障性住房的有关规定，保证如实填写申请表格的内容和提供的所有申请材料真实有效。二、本人及全体共同申请人同意并授权，保障性住房有关管理部门在资格审查时，向有关单位和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料，同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。三、经有关部门审核，如发现本人和共同申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，同意被取消申请资格，五年内不得再次申请保障性住房。如发

4、现本人和共同申请人以欺骗等不正当手段，登记为轮候对象、获得货币补贴保障或承租保障性住房的，愿意接受县住房保障部门按照有关规定予以罚款。被登记为轮候对象后，愿意被取消资格；获得货币补贴保障的，无条件如数退还补贴资金；已承租保障性住房的，愿意退回所承租的保障性住房，并按市场价格补缴租金，五年内不得再次申请保障性住房。本人及全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的法律责任和后果。承诺人签名：年月日10颍上县城镇保障性住房申请家庭现场核查表申请保障方式：□货币补贴，□实物配租慎城镇社区申请人姓名身份证号户口簿登记住址申请人和共同申请人现住房核定情况现实居住房屋情

5、况详细地址建筑面积产权人或出租人房屋性质本县城区自有私房详细地址建筑面积（㎡）人均面积（㎡）申请人和共同申请人户籍、工作及收入核定情况称谓姓名性别身份证号码婚姻状况工作单位或职业上年收入（元）是否低保（证号）户口性质本人家庭上年收入合计元家庭上年人均收入元优先照顾对象姓名:类别：核查意见经现场核查：该户属于：□低保家庭，□低收入家庭，□中等偏下收入家庭该户符合保障性住房申请家庭条件标准，□同意上报；该户不符合保障性住房申请家庭条件标准，□不同意上报。核查人签字：、年月日10颍上县城镇保障性住房申请家庭情况公示申请人类别：□低保家庭，□低收入家庭，□中等偏下收入家庭

6、申请保障方式：□货币补贴，□实物配租兹有慎城镇社区居民申请保障性住房，现将申报的家庭情况公示如下，公示时间7天，自年月日至月日，如该家庭申报情况与实际情况不符，欢迎举报。申请人和共同申请人现住房情况现实居住房屋情况详细地址建筑面积产权人或出租人房屋性质本县城区自有私房详细地址建筑面积（㎡）人均面积（㎡）申请人和共同申请人户籍、工作及收入情况称谓姓名性别身份证号码婚姻状况工作单位或职业上年收入（元）是否低保（证号）户口性质本人家庭上年收入合计元家庭上年人均收入元优先照顾对象姓名:类别：申请人家庭成员与现住房合影照片（5寸彩照）举报电话：慎城镇（盖章）年月日10颍上县

7、城镇保障性住房申请家庭收入和住房情况证明（申请人户籍地社区出具）兹有我社区居民(身份证号)申请保障性住房，经调查审核，该申请人家庭人口、收入、住房等情况如下：1、家庭现共同居住人口人，享受城镇低保人；2、家庭成员在本县城区范围内自有私房共处，详细地址，合计建筑面积平方米，人均自有私房面积平方米；3、家庭现实居住房屋详细地址，建筑面积平方米，产权人或出租人，房屋性质属于：□自有私房，□租赁公房，□租赁私房，□借住亲友房屋，□其他房屋（办公用房、店面、厂房、仓库等）；4、家庭上年收入合计元，上年人均收入元。上述情况如有虚假，愿承担相关责任。特此证明社区经办人签名，联系

8、电话社区负