随科主任查房记录

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1、WORD完美整理版随科主任查房记录日期2012．1.4查房医师黄晓俊主任医师参加人员黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、师艳花姓名王女娃性别女年龄68住院号527738诊断急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝主诉腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生命的可能；2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦虑情绪以配合治疗；4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观

2、察病情变化。主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。相应的护理重点：1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；范文范例参考指导WORD完美整理版3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复

3、、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作；4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情，就目前诊断结果，在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。患者高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。范文范例参考指导WORD完美整理版随科主任查房记录日期2012．2.8查房医师黄晓俊主任医师参加人员黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、王小艳、宋晓娟姓名刘金梅性别女年龄38住院号531123诊断胆囊

4、结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎主诉间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP术解除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；3.患者可能住院花费较高，但经济条件困难，应及时与家属沟通，告知情况，防止医疗纠纷的发生、；主任建议：患者诊断明确，中性粒细胞比值较高，应用抗生素治疗，听肠鸣音弱，给予大承气汤灌肠促进肠蠕动，由于患者适宜行ERCP术，确定明日行ERCP进行鼻胆管引流以降低胆管压力。相应的护理重点：

5、1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；2.密切监测患者病情变化，积极做好术前准备；3.多与患者家属沟通，解释说明手术的情况及费用问题，让其做好心理准备，以便更好地配合治疗；4.补充体液，及时建立静脉通路，输液兼顾治疗，纠正体液平衡，补充营养等。总结：患者诊断明确，病情较重，应严密观察病情变化并及时上报上级医师，向患者家属交待病情取得同意后，及时做好术前准备，及早行ERCP进行鼻胆管引流以降低胆管压力。由于患者又是胆源性胰腺炎病人，针对患者的具体情况做出相应的治疗及护理，给

6、予补液、大承气汤灌肠以促进肠功能恢复等对症治疗。范文范例参考指导WORD完美整理版随科主任查房记录日期2012．3.7查房医师黄晓俊主任医师参加人员黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、杨婉卿、余燕姓名李云英性别女年龄79住院号528371诊断胆管癌主诉食欲欠佳、进食后呕吐十日余存在问题：1.患者严重电解质紊乱，应及时纠正；2.患者病情复杂伴有急性左心衰竭，应给予利尿、扩血管治疗；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知病情，让患者家属多了解疾病的相关情况，以便更好地配合治疗；4．由于患者的病情较复杂，应进一步讨论病情及时调整

7、治疗方案。主任建议：患者入院一般情况差，肝酶、胆酶、胆红素极高，严重电解质紊乱。并且患者有心力衰竭突发端坐呼吸、心慌、双肺闻及大量湿罗音，积极请心内科会诊，及时调整调整治疗方案。相应的护理重点：1.及时纠正水电解质紊乱，遵医嘱给予补钾、补钠等对症治疗，密切观测患者的病情变化，及时上报上级医师；范文范例参考指导WORD完美整理版2.急性左心衰发作时及时给予患者吸氧及药物治疗；3．生活护理：协助患者勤换衣物，保持床单位的整洁干燥，定期为患者翻身、更换体位，防止压疮发生；4.多次巡回病房，及时向家属告知病情，让其理解并配合治疗。

8、总结：患者为高龄胆管癌，严重电解质紊乱，急性左心衰竭，应密切观测患者的病情变化，于昨日上午9点患者出现端坐呼吸、心慌、双肺闻及大量湿啰音，积极请心内科、呼吸科会诊，及时行扩容、利尿等处理，之后病情得到控制，应向家属及时告知病情，加强陪护，继续做好紧急情况抢救措施。随科主任查房记录日期2012．4.11查