某市医疗保险支付方式改革情况汇报

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1、某市医疗保险支付方式改革情况汇报根据XX医改办《关于上报医保支付方式情况的通知》要求,现将XX市及各县（市）区医疗机构实行按病种分值结算住院费用医保支付方式改革情况汇报如下：一、改革进展XX市在推行总额预付、按病种付费、按人头包干付费的基础上，按照“总额预付，预算管理，月预结算，年度决算，总量控制”的原则，于XX年1月，在全市各级各类医保定点医疗机构全面启动实施了总额控制下以病种分值付费为主，按人头、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用医保支付方式改革，促进医院主动控制医疗成本，提高医疗服务质量。针对试点反应出的软件程序、政策及监管制度等存在的一些不能满足制度推进需要的问题，X

2、X年底，出台了一系列优化制度的配套政策，将次均住院费用增长率、实际报销比例、重复住院率等纳入月预结算和年度的决算考核中。同时调整了45个病种的分值，增加了301个病种，调整了各级医院的等级系统。试点一年多以来，医院的医疗行为进一步规范，医药费用不合理增长得到控制，xx年，市属医院门诊次均费用和人均住院费用分别为176和6109元，涨幅分别为5%和3%,涨幅明显回落；彻底扭转了医保基金入不敷岀的问题，XX年职工医保基金节余超过15%,居民医保收不抵支的局面得到扭转；群众看病个人自付费用较2013年改革前降低了7.4个百分点。二、存在的主要问题虽然，我市在推行按病种分值医保付费方式改革中取得了

3、一定的成效，但是，通过对我市xx年按病种分值付费运行效果分析来看，按病种分值付费目前主要存在以下几方面的问题，需要进一步进彳丁调整和完善。（一）城乡居民医保统筹基金总盘子不足，现有的医保政策还不够细化，致使大部分医疗机构年终决算分配资金与统筹基金实际发生额出现相对背离由于现行基本医保诊疗目录涉及到口腔、中医、儿科、妇科的诊疗项目过少且各医院开展新技术、新业务时的诊疗项目不能及时纳入医保目录，造成报销比例达不到要求；现有的医保统筹基金总量过小等原因，出现XX年我市城乡居民医保按照按病种分值付费年终决算分配时，大部分医疗机构分配的资金与统筹基金实际发生额出现相对背离，只有XX人民医院、XX市第

4、一人民医院、解放军第五医院、医科大总院心脑血管病医院及个别民营医院和社区卫生服务机构得到了奖励。我市根据考核结果和基金预留情况对各医院进行了调剂。（二）参保人员向二级及以下医疗机构就医趋向不明显目前设置的考核指标、定点医疗机构的等级系数还不够精细，对一些常见病、二级医院诊疗成熟的病种由于分值设置上三级医院系数较高，基层医疗机构药品品种过少，与二、三级医院未能衔接等，造成患者更倾向于去更高一级医院诊治，患者人次、基金支出由二级医疗机构流向三级医疗机构，岀现不同程度的三级医院和二级医院争抢病源现象。此外，由于三级医疗机构的服务水平和住院条件相对二级医院要好的多，患者就医意向趋向三级医疗机构明显

5、。（三）监管不够专业、缺乏有效管理手段按病种分值付费的核心是病案编码的准确率，而全区所有具备编码资质的专业人员也不过十几人，且大部分集中在三甲医疗机构中。在对医疗机构的监管过程中，监管不到位，部分医疗机构病案管理不严格、编码人员不专业、上传信息不准确，存在低分高挂、虚套病种分值现象。（四）异地人员医疗费结算暂时仍游离于新的支付制度之外，不利于对医疗机构的统一管理我市虽在全市所有定点医院（包括全市范围内的区属、市属、部队、盈利性医院及基层医疗机构）推行了医保按病种分值付费支付制度和生育医疗按人头包干付费制度，但覆盖的人群仅限于我市属地的170万参保人员，xx市以外的参保人员到我市的定点医院就

6、医，不能同步实施病种分值结算及生育医疗费按人头包干结算，不利于对医疗机构的统一管理。建议XX在顶层设计异地就医制度时，统筹考虑，以适应改革需要。（五）信息化建设还须加强，医保软件系统有待进一步完善市民一卡通（居民健康卡）和社会保障卡功能尚未融合，造成患者就医不便。目前，医保中心均使用由东软开发的全区统一的医保结算系统，由于该系统存在数据统计汇总功能不完善、运行过程尚不稳定等原因，致使按病种分值结算给各医院的医保资金不能及时结算，在一定程度上影响了医院的资金回笼和正常运Mo三、意见和建议1•进一步完善按病种分值付费支付制度。一是继续完善按病种分值付费的支付原则、支付范围、支付标准、支付政策、

7、支付方式和结算办法，提高支付方式的效果。二是在按病种分值付费考核和日常监管检查上深挖精研，特别是在检查考核机制落实上下功夫，保证政策公开、透明、奖罚分明、落实到位。三是将按病种分值付费引入专家组进行运行评估，对其进行客观公正评价，查找问题及解决办法。2.修订完善病种分值付费的病种目录及分值。在现有的病种分值目录基础上做好已有病种分值的校订，使病种分值更接近实际医疗水平，反映病种的真实劳动价值。组织相关专家对无分值病种进行