浅议我国医疗保险支付方式的改革

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1、浅议我国医疗保险支付方式的改革【】近些年来，随着覆盖城乡的基本医疗保障制度的建立，我国居民基本医疗保险覆盖率已超过90%。在政府不断的增加对居民医疗保险补贴的同时，城乡居民医疗消费支出不断扩大，医疗费用也在不断增长。引起医疗费用上涨和居民实际医疗的支出增加的原因之一就是第三方付费支付制度的不完善。本文认为，在我国目前情况下，医疗保险支付方式的改革，是解决医疗费用增长过快，提高医疗保险制度效率的比较有效的措施。　　【关键词】医疗保险；支付方式；改革　　　　截止2010年底，我国城乡居民基本医疗保险的覆盖率已经达到90%，基本上实现了“广覆盖”的目标。但是我们还要看到，由

2、于目前基本医疗保险筹资水还有限，实际患病补偿还较低，基本医疗保险制度还处于“低水平”的运行状态。伴随着医疗保险制度的实施引致的城乡医疗需求的增加，医疗费用也在持续攀升。尽管我国政府已采取了许多行政调控措施，如实行医院分类管理、药品最高限价以及医药分离等，但效果并不理想。其中最重要的原因是我们现有医疗保障支付方式，形成了一种对供给方过度供给和需求方过度消费的激励，从而推动了医疗费用的上涨。因此，改革现有的医疗保险支付方式是遏制医疗费用上涨提高医疗保险效率的最根本和最有效的措施。　　一、医疗保险支付方式的比较及制度基础分析　　医疗保险的支付方式，是指医疗费用支付的途径和方

3、法。不同的支付方式，会形成医疗服务的供给者、需求者以及医疗基金经营者之间不同的制约关系。从世界范围来看，医疗保险支付的方式主要有以下几种典型的形式：　　（一）总额预算制　　这是一种比较传统医疗保险支付方式，也是一种计划性较强的支付方式。这种支付方式就是由政府部门或保险机构与供方协商确定某一医疗卫生机构一定时期的总额，保险机构在支付供方费用时，不论供方实际发生费用多少都以预算作为支付的最高限额，卫生机构对参保病人提供规定的服务，并自主决定预算款项的使用。这种支付方式的优点是，一是医院的收入不能随服务量的增加和病人住院日延长而增加，对医院服务量方面有较强的预算约束，因而能

4、有效的控制费用。二是由于事先确定的预算数额，并实行费用封顶，简单易行，且管理成本较低。但这种支付方式也存在着弊端，在一个预算期内，总额预算方式会刺激供方通过减少服务来降低成本，然而从长期来看，对成本控制的力度取决于对预算额度的制定方式，如果以上一个预算年度内的支出作为新一个年度预算指标，就会混淆了高效率的医院与低效率医院在资源利用方式的差别。同时，为了有效控制费用，医院会人为地控制住院率或缩短住院日，医疗的质量难以保证。因此，要提高总额预算制的效率，就必须根据医疗服务需求的变化来不断调整预算，即能够提供充足的预算以保证医疗服务的质量，又能够保证足够的预算压力促使医疗机

5、构降低成本以提高医疗服务的效率。　　总额预算制的实施，还必须要求有权威的机构来确定预算数额，以保证预算额度的硬性制约。这样既避免了讨价还价，也杜绝了随意变动。因此，这种制度比较适用于由政府提供的全民医疗保险和社会医疗保险的国家，世界上一些实施全民福利性的医疗保障的国家均采取这种医疗保障支付方式，如英国、德国等。　　（二）按服务项目支付制　　这是目前世界上许多国家普遍使用的一种后付制医疗保险支付方式。这种方式的实施，是由国家或全国性的医疗价格管制部门制定的指导性的医疗价格下，由医疗机构和医疗保险组织协商之后，确定医疗服务收费标准，医疗机构按照此标准提供医疗服务，保险机构

6、按实际发生的医疗费用来支付。这种支付方式的特点是，医院收入同提供服务项目多少直接相关，医生行医行为不受约束，其好处是，能够提高医疗服务利用率和质量。但弊端是，不限定的按服务项目支付会激励医疗服务的过度使用，因为在医疗信息失衡和第三方付费的情况下，消费者是根据供方提供的信息来决定消费需求，经济利益的诱因会促使提供者增加服务量，出现“诱导需求”。即使实行价格控制，也会由于医疗机构转而通过分解服务和增加诊次的过度提供服务的行为达不到效果，医疗费用的上涨难以控制，卫生资源浪费现象严重。按服务项目支付制，比较适合于经济比较发达且社会和商业保险机构积累较多的国家。　　（三）按人头

7、付费制　　这种方式是供方在固定的时期内，以预先支付每个入保者的保险费用来补偿其合同规定内的一切医疗费用，不在再另行收费。采取按人头支付医疗费用的形式最大好处是，能够从经济上刺激医疗服务的提供者降低成本来扩大收益与支出之间的差额。因为保险机构和医疗服务机构事先将人头费用确定下来，会促使供给方自觉采取费用控制措施。如疾病预防、开展健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。这种支付方式的弊端是，可能会诱导供给方选择低风险的入保者已降低服务费用，并限制所提供服务的数量和质量。　　按人头付费的方式比较适合医疗管理能力较强的国家，它实施的