现阶段我国医疗保险支付方式改革的问题及对策

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1、现阶段我国医疗保险支付方式改革的问题及对策　　摘要支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个医疗服务体系的绩效。医疗保险支付方式是医疗保险体制改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。本文探讨现阶段我国医疗保险支付方式改革中存在的问题，在总结和讨论的基础上提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴。　　关键词医疗保险支付方式改革问题对策　　：F840.3：A　　一、医疗保险的概念及模式　　（一）医疗保险的概念。　　广义的医疗保险，通常称为健康保险（healthins

2、urance）。在许多国家，健康保险是意外事故与疾病保险的统称，它是针对因疾病或者意外事故引起的人身伤害或死亡，或者针对两者共同导致的损失而进行的保险。狭义的医疗保险（medicalinsurance）是只对医疗费用进行补偿的保险。广义和狭义的医疗保险之间没有严格界限，只是保险范围和程度的差异。我国正处在医疗保险体制改革时期，医疗保险在较长的一段时期主要局限于狭义范围内。但是我国对预防保健界定为国家和地方政府应该给予经济支持的公共服务。　　社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病

3、需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险经办管理机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。我国过去的公费医疗制度、劳保医疗制度和目前建立的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度都是我国社会医疗保险制度的具体形式。　　（二）我国社会医疗保险模式。　　近年来，我国在推进基本医疗保险制度改革的同时，积极探索建立城乡医疗救治制度，完善补充医疗保险制度，推动商业健康保险发展。经过多年的改革和探索，我国多层次医疗保障体系框架已基本建成，主要有：（1）基本医疗保险体系的主体层，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本

4、医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民；（2）城乡医疗救助体系的托底层，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人或家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助；（3）补充医疗保障体系层，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。　　2009年4月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布。新医改坚持广覆盖、保基本、可持续原则，从重点保障大病，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，努力建立一个国家、单位、家庭

5、和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，从而实现社会互助共济，并逐步形成城乡一体化的基本医疗保障管理制度。　　二、医疗保险支付方式　　（一）医疗保险支付方式的概念与分类。　　社会医疗保险费用的支付是社会医疗保险运行体系中的重要环节，也是社会医疗保险最重要和最基本的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务供方支付医疗费用的行为，而社会医疗保险费用支付的途径和方法则称为社会医疗保险费用支付方式。　　按照支付时间可以把支付方式分为后付制和预付制两类。后付制是指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的

6、方式。预付制是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。　　按照支付对象可以把支付方式分为两类。一是对医生的支付方式，如工资制、按人头付费制、以资源为基础的相对价值标准支付等；二是对医疗服务的支付方式，包括对门诊医疗服务的支付、对住院医疗服务的支付、对药品和护理服务的支付等。　　按支付流程可把支付方式分为直接支付和间接支付。直接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，只按照社会医疗保险的规定支付其应该由个人负担的医疗费用，其余的医疗费用由社会医疗保险机构直接支付给医疗服务供方

7、。间接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，先由被保险人向医疗服务供方支付医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报应该由医疗保险支付的费用。　　（二）我国医疗保险支付方式变革。　　1、我国医疗保险需方费用支付方式的改革。　　一是确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例。根据目前我国人民群众的心理承受能力和经济承受能力，个人负担的比例不宜太高。随着我国社会主义市场经济体制的不断完善，广大人民群众的心理承受能力和经济承受能力的提高，个人负担比例可逐步提高。不同的地区可以因地制宜，确定适合本地区的负担比例。　　二是优势互补，综合应用多种支付

8、方式。需方的支付方式主要包括共同付费、起伏线、封顶线三种方式，三种支付方式各有利弊，在需方支付方式的选择上，可以综合应用多种支付方式，达到优势互补。　　三是加强对个人账户的管理，发挥个人账户的