2018年xx县新农合意外伤害住院保险补偿实施方案

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1、2018年XX县新农合意外伤害住院保险补偿实施方案根据XX省卫生计生委关于印发《XX省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》的通知（X卫基层秘〔2017）558号），结合我县实际，制定本实施方案。一、目标任务坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。在新农合基金可承受前提下，保障参合农民意外伤害住院医疗保险水平。二、资金筹集新农合意外伤害住院保险补偿资金，由县合管中心根据近三年来意外伤害住院人数和补偿数额及基金

2、承受能力进行测算，确定2018年度新农合意外伤害住院补偿资金人均筹资额。筹资金额二人均筹资额14元X2018年度参合人数，从合作医疗统筹资金中予以安排，切块列支。三、资金管理新农合意外伤害住院保险补偿由XX农业保险股份有限公司XX支公司（以下简称XX保险公司）承办。县合管中心与XX保险公司签订承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年，到期后续签或改签。对XX保险公司未按规定履行合同的，县合管中心有权终止合同，并按规定追究其违约责任；对违约情节严重的，将取消其承办资格。XX保险公司应设置意外伤害住院保

3、险补偿资金科目，专账管理，专项核算。意外伤害住院保险补偿资金实行按季拨付给XX保险公司,其中最后一季度资金，按年终考核结果确定支付额。XX保险公司承办意外伤害住院保险补偿的盈利率为2.6%。在一个合同年度内，按照意外伤害住院保险补偿资金预算总额（人均筹资额14元X参合人数）X2.6%预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。保险公司不得向参合患者收取手续费、工本费等任何费用。合同年度意外伤害住院保险补偿后进行决算，如有结余，结余超过基数10%部分，按5%提取作为XX保险

4、公司动态部分盈利，剩下结余资金全部返还新农合基金专户。如出现亏损，非政策性亏损部分全部由XX保险公司承担；政策性亏损部分由合作医疗基金与XX保险公司分别按70%与30%的比例分担。四、补偿规定（一）补偿范围：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。对本年度参合农民无责任方及责任方不明确的意外伤害造成的住院医疗费用纳入补偿范围。下列费用新农合基金不予补偿：1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形；2、打架斗殴、医疗事故、刑事

5、犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定等原因产生的一切医药费用；3、在非医疗机构发生的药品、材料等费用；4、门、急诊发生的医药费用；5、新农合起付标准以下个人自付部分；6、在省内非协议医疗机构、V类医疗机构发生的医药费用；7、出国、出境期间发生的一切医药费用；8、应当由工伤保险或第三方承担的医药费用；9、自然灾害等因素造成大范围意外事故发生的医药费用。（二）补偿标准：1、非上述不予补偿情况的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费

6、用的起付线以上部分，按50%的比例给予补偿,单次封顶2万元，不实行保底补偿。2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据；W7周岁的儿童和270周岁的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。3、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。五、补偿程序意外伤害住院保险补偿不实行即时结报。其报补需要履行以下程序：（一）报案。参合农民如因发生意外伤害住院治疗，患者或

7、家属原则上应在住院72小时内向XX保险公司报案（报案电话：XXXXXXXXXXX）,报案内容包括：患者姓名、家庭地址、联系电话以及受伤时间、地点、经过、住院时间、住院医疗机构等。（二）查勘。XX保险公司在接案后3个工作日内派出人员进行查勘或通知异地机构进行异地代查勘，并在5个工作日内出具查勘报告，并将查勘结果及时反馈给参合农民或其家属。（三）补偿。对于无责任方的，患者出院后由患者本人或其家属将补偿所需资料直接递交至XX保险公司窗口办理补偿手续。凡事实清楚、责任明确、单、证齐全的，XX保险公司在收到报账资料后20

8、个工作日内支付补偿款，节假日顺延。特殊情况还需调查取证的，最长不超过30个工作日；有责任方不予补偿的，则告知理由，退回相关资料。补偿需提交的资料：1、查勘报告;2、住院病历复印件（包括入院记录、首次病程记录、相关影像检查报告等，需加盖经治医院公章）；3、出院小结原件;4、住院医药费收据原件;5、住院费用汇总清单;6、参合农民身份证原件和复印件及联系电话；7、本人银行卡信息（存折或银行卡