5、永平县人民医院医院医疗质量考核与评价制度

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1、E疗质量考核与评价制度一、医疗质量考核与评价目标按照《永平县人民更院全程质控方案》我院全面推行质量管理，建立和不断完善质量评价体系，使医院的医疗质量管理工作标准化和规范化，从而不断努力提高医疗质量及工作效率。二、健全三级质量考核与评价体系医疗质量与安全管理委员会、质控中心、科室医疗质量与安全管理小组三级质量考核与评价体系。医疗质量与安全管理委员会成立医院医疗质量检查小组，分管院长担任组长，同医务科负责人，相关专家组成医疗组进行监督考核和指导工作。医务科质控办建立医疗质控的基本考核指标，每月进行医疗质量考

2、核与评价，对考核结果进行公示。各科室成立医疗质量与安全管理小组，收集整理科内医疗质量相关统计指标，对本科室的I矢疗质量随时进行评价、指导、考核，并有相关记录。三、考核与评价内容1、是否严格执行各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理操作规程、常规。2、重点对以下制度的执行进行监督检查:（1）首诊负责制度（2）三级医师查房制度（3）疑难病例讨论制度（4）会诊制度（5）危重病人抢救制度（6）手术分级管理制度（7）术前病例讨论制度（8）死亡病例讨论制度（9）查对制度（10）医疗文书书写

3、基本规范与管理制度（11）交、接班制度（12）临床用血制度（13）临床“危急值”报告制度（14）医疗安全不良事件报告制度3、临床科室要对非计划再次手术制度、住院超过30天患者管理与评价制度、优化诊疗流程、缩短平均住院FI管理制度、围手术期管理制度等执行情况进行自查、考核与评价。4、各科室要落实执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的执业范围执业。对新进人员进行本科室的岗前培训，内容包括医疗卫生法律法规、医院规章制度和本专业诊疗护理规范、常规机医疗质量管理等。5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术

4、操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辩证论治、理法方药的水平，提高中更治疗的适宜性、安全性、合理性。6、医技科室要建立和落实标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂、与临床联合讨论制度。四、医务科定期进行“三基”、“三严”强化培训与考核，达到人人参与，人人过关。临床科室医务人员要人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。五、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质量与安全管理小组每月自查自评,认真分析讨论，确定应改进

5、的事项及重点，制定改进措施，并每月医疗质控按工作月报表。（2）医务科应将检查考核结果、医疗质量指标等进行统计,分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质量与安全管理小组反馈，科室医疗质量与安全管理小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（3）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。六、制足医疗质量奖惩措施制定医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室绩效、个人职称晋升、年度

6、考核等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。永平县人民医院病历质量控制及奖惩措施（2013年修订）一、病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括急诊病历和住院病历，它标志着一个医院的医技、管理水平。根据《病历书写规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法规，结合我院实际情况，制定木规定。二、病历质量监控的目的是为了提高病历质量，杜绝和控制病历缺陷，确保医疗安全。监控重点是针对平常病历书写屮存在的问题和薄弱环节（

7、签名、日期、时间、核心内容等），指出存在的病历缺陷，指导科室人员掌握病历书写规范；督促临床科室病历质量监控医生、监控护士对病历质量进行全面监控，并在出院病历封面上签字负责。三、病历质量控制遵循三级质控原则：一级质控即各科室质控员，负责检查本科室病历的书写清洁，有无涂改，内容完整度，有无缺项，有无空项，有无漏签名，并在病案首页质控医生、护士栏签名。二级质控即各科室负责人（正、副科主任，正、副护士长），全面负责本科室的病历质量，包括书写内容的全面性、专科性，并督促按吋上交病历，并由科主任（正、畐U）在病案首

8、页科主任栏签名。由医务科组织科主任、质控医生、护士每月一次在架病历检查，检查结果列入上月归档病历当月处罚。发现病历屮的缺陷即时处理,并总结经验，对不合格病历或有缺陷病历一律按本制度处罚。三级质控即医院医疗质量安全监控管理委员会，每月中旬对在架病历2-4次及上月归档病历进行一次质量督查，对不合格或有缺陷的病历一律按本制度处罚。医务科根据督查结果每季度书写出病案质量分析报告向院领导报告，做到病历质量的持续改进。四、对连续三个月抽查病历书写不合格