1、永平县人民医院病历全程质量监控评价与反馈机制

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1、病历全程质量监控评价与反馈机制病历质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价关键环节。重视病历环节质量监控，严把病历终末质量控制关，实现病历全程质量监控，是全面提高病历质量的关键所在。为此，我院特制定病历质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。职责：负责对本科室运行病历和出院病历的全面质量检查。（二）二级监控：由医务科、质控办、控感办、护理部等部门组成考核小组。职责：由医务科、质控办负责组织对运行病历书写的吋效性、规范性、内涵质

2、量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查及各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。（三）三级监控：病案室管理人员和归档病历质控人员。职责：负责对病历首页的专项检查、出院病历书写规范、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。（四）四级监控：由医疗质量与安全管理委员会及病案管理委员会专家组成。职责：每年对运行病历和出院病历随机检查二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病历形成的各个环节。1、临

3、床各科：建立在及吋控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名。2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病历进行全面检查，严格把关，评定病历质量等级，质控率为100%,严禁不合格病历出科。3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病历质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。2、医务科、质控

4、办、质量管理委员会专家组，每月抽查抽查运行病历书写情况；重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及吋，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。3、护理文书质控1）临床各科建立《护理文件书写质量检查登记本》，由质控护士对岀院病历进行质控。2）护士长每周进行一次抽查。4、质控办：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽查考核。（二）归档病历质量控制1、归档病历质控医师：负责对出院病历的质量检查。对查出问题的病历做好缺陷记录并反馈各临床科室。2、护理部归档病历质控护士：对出院病历进行检查，做好缺陷登记及反馈各临床科室。三、病历质量评价标准1、

5、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础，运用我院《病历质量检查扣分表》执行。2、病历质量必须符合卫生部医政处印发的《全国三级医院病历质量评价标准》。四、反馈制度：对病历质量检查结果及时反馈1、病案室归档病历质控人员检查出的病历缺陷问题要及时反馈科室，避免类似问题再次出现。2、每月质量控制办公室将运行病历检查结果汇总后反馈给各相关科室，并在科室主任例会上进行讲评。3、考核小组每月督查科室质控记录本，目的是为了让科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量。五、奖惩措施1、照《永平县人民医院病历质量控制及奖惩制度》奖惩。医务

6、科