上海青浦区产业项目评审准入申请表

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1、上海市青浦区产业项目评审准入申请表一、项目基本情况项目名称联系人联系电话手机号码项目地址传真号码行业类型（按中类填写）战略性新兴产业领域类别（可选填）主要产品名称、计划年产量主要产品品牌项目建设内容（包括生产线、生产设备名称数量、原辅材料名称数量、详细生产工艺、主要产品功能、制造/研发/总部功能描述等）（可附页）投资者背景股东（法人或自然人）出资额（万元）所占股份（%）注册地法人代表投资者背景（包括投资者及其投资企业的基本情况、资本结构、组织架构、技术来源、领导者素质及资信状况、经营业绩等）（可附页）二项目用地情况项目类型□新增土地□自有土地□厂房租

2、赁所属园区或产业区块（104、195、198）地块名称地块四至范围东至南至西至北至新增土地项目用地面积（平方米）另需带征地面积(平方米)其中新增建设用地面积（平方米）其中占用耕地面积（平方米）地上建筑面积（平方米）其中单层建筑高度8米以上厂房面积（平方米）地上容积率建筑密度（%）拟开工时间土地出让合同签订后个月内拟竣工时间土地出让合同签订后个月内自有土地项目自有土地面积（平方米）原有地上建筑面积（平方米）新增地上建筑面积（平方米）其中单层8米以上面积（平方米）地上容积率建筑密度（%）拟开工时间项目准入后个月内拟竣工时间项目准入后个月内租赁厂房项目租赁

3、厂房面积（平方米）租赁期限（年）厂房所有者企业名称组织机构代码企业性质土地性质厂房总建筑面积（平方米）用地面积（平方米）拟投产时间厂房租赁合同签订后个月内三项目投入产出情况总投资（万元）固定资产投资（万元）流动资金（万元）土建投资（万元）设备投资（万元）项目公司注册资本（万美元）（万元）资金来源（万元）自有资金银行贷款资金性质□利用外资□利用内资上年度工业总产值(万元)上年度纳税总额(万元）预计达产年份达产销售收入（万元/年）达产工业总产值(万元/年)达产税收总额(万元/年)拟吸纳就业人数（人）其中本地就业人数（人）其中大专以上学历人员占比（%）固定

4、资产投资强度(万元/亩)产出强度(万元/亩)税收产出率(万元/亩)人均产出率(万元/人)四项目技术先进性情况技术先进性情况说明（包括核心工艺、专利技术、主要设备等）技术来源□自主创新□引进国内□引进国外研发投入占收入比重（%）主要专利情况（授权且有效）专利号专利名称专利类型授权时间五项目环保能耗情况废弃物排放种类（可多选）□废气□废水□固体废弃物□噪声□其他预计污染物排放总量（吨/年）CODSO2NH3–NNOx污染防治措施初步设计方案（可附页）预计用水总量（立方米/年）预计能源消耗总量(吨标准煤/年)万元产值能耗(吨标准煤/万元)其中：用电量（万度

5、/年）六其他情况(如涉及特殊项目，有关情况填写此处)填报单位（项目单位或投资主体）公司承诺申请表申报内容及其附件材料均真实有效，特此向青浦区产业项目评审准入主管部门申请。公司法人代表（签字）：（盖章）年月日（镇、街道、园区)初审意见镇、街道、园区项目评估小组(盖章)年月日