108学年度身心障碍学生升学大专校院甄试

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1、108學年度身心障礙學生升學大專校院甄試特殊需求(輔具)申請說明表※本表所填之內容，係作為特殊需求(輔具)服務審查之重要依據，應屆畢業生請由就讀學校之個案老師填寫；非應屆生請由監護人填寫，填寫時若有疑義，請致電至本甄試委員會洽詢，電話：03-4227151轉57148～57150。基本資料考生姓名就讀學校高中□應屆□非應屆中華民國身分證統一編號出生年月日報考障礙類別□視覺障礙□聽覺障礙□腦性麻痺□學習障礙：__________________型□自閉症□其他障礙(請圈選所屬障礙類別:肢體障礙、智能障礙、語言障礙、情緒障礙、多重障礙、發展遲緩、身體病弱、其他：__________________

2、_)教育史(請簡述自幼至今之特殊輔導與教育過程)：醫療史(請簡述發病、診治的時間及歷程)：第3頁/共3頁(分頁請加蓋騎縫章)能力現況評估認知能力(請簡述記憶能力、理解能力、推理能力、注意力等狀況)溝通能力□可清楚表達意見□僅可簡單表達意見□無法自行表達意見□其他：行動能力□可自主行動□須借助輔具始可行動：________(輔具)□不適宜戶外活動人際關係□可與人一般交往□僅與熟識人交往□其他：________________________健康情況□可自理日常生活□須定期就診□其他：________________________學業能力□可參與一般學習□須變更課程與學習活動：其他聽覺障礙學生溝

3、通方式及聽覺輔具使用(請詳實勾選可複選，無聽覺障礙者免填)溝通方式□口語□手語□筆談□讀唇□肢體語言□其他：____________________聽覺輔具□無□助聽器□電子耳□搭配FM調頻系統□其他：____________________伴隨障礙□無□有(□語言障礙□其他：____________________)校內評量方式(請詳實勾選可複選)試題□一般書面□紙本放大：________□電子試題□報讀試題□點字試題□盲用電子試題(BRL)　□NVDA試題□校內未評量□其他：____________________作　　答□一般紙筆□點字機□一般電腦□盲用電腦□錄音作答(口語)□校內未評量

4、□其他：____________________場　　地□在原教室作答□抽離至資源班作答□單獨作答□其他：___________紙筆測驗考試時間□正常應考時間□各科均延長____分鐘□部分考科：________延長_______分鐘輔　　具□點字機□盲用電腦□盲用算盤□擴視機：(型)□放大鏡□點字顯示器□電子耳或助聽器搭配FM調頻系統□輪椅□電動輪椅□搖桿滑鼠□電腦□桌面板□溝通板□檯燈□特殊桌椅：____(長)____(寬)____(高)□其他：____________________其他說明(前列未盡事宜及補充說明或近期狀況)第3頁/共3頁(分頁請加蓋騎縫章)增附資料□無□個別化教育計劃(

5、IEP)□個別化支持計畫(ISP)□輔導紀錄□心理衡鑑報告□其他：_________________________________________________________________________填表人姓　　名王ＯＯ學校特殊教育推行委員會或校長章戳或監護人簽章電　　話(03)1234-XXXX手　　機0912-XXX-456傳　　真(03)1234-XXXXE-mailabc@xxx.com.tw職　　務□普通班教師□資源班教師□輔導室教師□特教組組長□個案管理老師□監護人□其他：_________________填表日期：民國年月日第3頁/共3頁(分頁請加蓋騎縫章)