108学身心障碍学生升学大专校院甄试

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1、108身障生甄試診斷證明書108學年度身心障礙學生升學大專校院甄試特殊需求(輔具)申請-診斷證明書※請至衛生福利部認定之醫療單位（衛生福利部護理及健康照護司公告之「身心障礙鑑定醫院名冊」），就考生障礙類別相關之醫療科別辦理檢查。※本表請連同報名表、特殊需求(輔具)申請說明表一併繳交。考生姓名性別□男□女中華民國身分證統一編號電話應診醫院應診科別應診日期年月日診斷□因腦性麻痺引起功能障礙者，請勾選，並簡述。病情□病情屬永久性障礙或6個月內仍無法改善者，請勾選。類別說明(下列各項有勾選部份敬請主治醫師逐項簽章)1.視覺功能□正常□有障礙勾選障礙程度基準(請醫師勾選並簽章)□輕度障礙□1

2、.矯正後兩眼視力均看不到0.3，或矯正後優眼視力為0.3，另眼視力小於0.1(不含)時，或矯正後優眼視力0.4，另眼視力小於0.05(不含)者。□2.兩眼視野各為20度以內者。□3.優眼自動視野計中心30度程式檢查，平均缺損大於10dB(不含)者。□中度障礙□1.矯正後兩眼視力均看不到0.1時，或矯正後優眼視力為0.1，另眼視力小於0.05(不含)者。□2.優眼自動視野計中心30度程式檢查，平均缺損大於15Db(不含)者。□重度障礙□1.矯正後兩眼視力均看不到0.01(或矯正後小於50公分辨指數)者。□2.優眼自動視野計中心30度程式檢查，平均缺損大於20dB(不含)者。□3.雙眼

3、結構完全喪失或組織解構，包含無雙眼、眼球癆及不可逆之眼球萎縮。□其他(請說明)第3頁/共3頁(分頁請加蓋騎縫章)108身障生甄試診斷證明書2.聽覺功能□正常□有障礙(障礙部分：□右耳□左耳□雙耳)勾選障礙程度基準(請醫師勾選並簽章)□輕度障礙雙耳整體障礙比率介於50.0%至70.0%如無法取得純音聽力閾值則為優耳(ABR)聽力閾值介於55至69分貝。□中度障礙雙耳整體障礙比率介於70.1%至90.0%如無法取得純音聽力閾值則為優耳(ABR)聽力閾值介於70至90分貝。□重度障礙雙耳整體障礙比率大於等於90.1%如無法取得純音聽力閾值則為優耳(ABR)聽力閾值大於等於91分貝。□其他

4、(請說明)3.閱讀功能□正常□有障礙勾選基準(請醫師勾選並簽章)□閱讀能力測驗得分低於就讀年級負二個標準差(不含)。□年滿十二歲，且就讀國民中學以上之學校或未就讀者，閱讀能力測驗得分低於國小六年級常模負二個標準差。□其他(請說明)4.書寫/上肢功能□正常□有障礙(慣用手：□右手□左手)勾選基準(請醫師勾選並簽章)□寫字慢，寫字速度：　　　　　　字／分□準確度差□握筆能力差□書寫語言能力測驗得分低於就讀年級負二個標準差(不含)。□年滿十二歲，且就讀國民中學以上之學校或未就讀者，書寫語言能力測驗得分低於國小六年級常模負二個標準差。□翻書動作差□(慣用手)腕關節活動度差□上臂位移控制度差

5、□雙手協調度差□其他(請說明)6.坐姿平衡功能□正常□有障礙勾選基準(請醫師勾選並簽章)□無法自行坐下或站起□姿勢異常□書寫時會使姿勢控制不好□主軀幹控制不好第3頁/共3頁(分頁請加蓋騎縫章)108身障生甄試診斷證明書勾選基準(請醫師勾選並簽章)□無法久坐，需不定時□站起或□走動或□平躺□無法自行控制頭部或軀幹□無法坐□其他(請說明)7.移位功能□正常□有障礙勾選基準(請醫師勾選並簽章)□上下樓梯需協助□需用輔具才能行走□需用輪椅才能移位□由站到坐需協助□移位速度慢□其他(請說明)8.精神功能□正常□有障礙分類勾選基準(請醫師勾選並簽章)注意力□注意力持續功能障礙□注意力轉移功能障

6、礙□注意力集中功能障礙(易分心)情緒□焦慮畏懼症狀□憂慮症狀行為□強迫症狀□固著行為□衝動控制症狀□其他干擾行為(請說明)溝通□口語理解功能障礙□口語表達功能障礙其他(請說明)以上經本院醫師診斷屬實，特予證明院長：主治醫師：中華民國年月日（需加蓋醫院關防，方具效力）第3頁/共3頁(分頁請加蓋騎縫章)