复件复件2014年糖尿病年初计划

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1、XXXXX镇卫生院2014年糖尿病患者健康管理服务项目年初工作计划一、工作目标1、为推进我乡的慢性病防控工作中的2型糖尿病的管理工作,完善我乡的慢性病防控体系，通过实施基本公共卫生服务2型糖尿病患者管理项目，对我辖区的城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病2、对明确诊断的糖尿病规范管理率达90%以上；对明确诊断的糖尿病控制率达到60%以上。二、完成工作任务根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。1・2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群

2、每年至少测量…次血糖；人群居民健康档案建立过程中询问。2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程屮，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。3•健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一

3、般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能、情感状态的初筛检查。4.加强乡镇医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理。三、存在问题：在经过2013年公共卫生服务也取得了一定的成绩，存在如下问题：1、电子档案与纸质档案不符；2、居民联系方式未及吋更新；3、纸质档案和电子档案都有空项；4、随访和体检表自相矛盾,不符合逻辑；5、症状较重的服务对象没有建议其转诊；6、糖尿病的管理人数不达标；7、涂改现象严重四、制定如下措施：对辖区内18岁根据《2型糖尿病患者管理服务规范》及以上2型糖尿病患者进行规范管理。1、2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康休检及

4、高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育讣患者主动与我院建立长效的联系和督导机制。2、完善2型糖尿病患者登记、健康档案建立和电子档案录入。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。我院每年要为糖尿病患者提供至少4次面对面随访，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。加强电子档案的录入，认真核实往年的纸质档案和电子档案，严防空项

5、，漏项•对涂改严重的档案给予更换。及时更新联系方式,确保随访的连贯性。不定期抽查，调查，以此检验乡村医生是否把随访工作落到实处，真正地做到面对面随访，同吋也可以减少逻辑上的错误。3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康随访，一次健康体检，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，在医院硬件和软件设施有改善的前提下可是当增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。4、加强我院门诊和入院前登记、初筛工作的规范化建设，登记资料实现规范化管理，达到糖尿病登记规范要求。以上措施也需要多个部门和多个项目的合作

6、，方能完成糖尿病患者的体检、随访工作，使糖尿病的管理更加完善走马镇卫生院糖尿病负责人：XX2013年12月1日