药品经营许可证批发变更申请审批表

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1、《药品经营许可证》（批发）变更申请审批表编号：企业名称 许可证号与经营许可证一致主要负责人联系电话变更联系人联系电话联系地址变更事项原核准内容变更后内容法定代表人变更原因设区市局意见省局食品药品监管部门审批意见审核意见行政服务中心主任审批意见个人简历表申请企业：（盖章）填报日期：年月日个人基本情况姓名性别民族出生日期学历学位专业职务专业技术职称分管工作身份证号码35XXXXXXXXXXXXXXXX身份证号与毕业证书的身份证号不同执业资格资格证书编号健康状况联系电话是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形专业学习及工作经历起止年月院校及系、专业

2、或工作单位毕（结、肄）业或职务1995.9-2001.72001.9-2005.72005.7-2009.122010.1-2015.72015.7-至今备注：本人对本表信息确认，并签名：注：申请人对所提交材料的真实性负法律责任。药品批发企业异地设置仓库申请表企业名称经营范围化学药品、生物制品许可证号与经营许可证一致GSP认证证书号主要负责人联系电话联系人联系电话联系地址拟设置仓库地址面积拟设置仓库基本情况备注：应对拟设置仓库地址、各功能库区面积，周边环境，设施设备的配置及验证，人员配备，计算机系统，质量管理体系文件的修订等情况进行综述药品批发企业异地

3、设置仓库设施设备情况表填报单位：（盖章）填报日期:年月日辅助办公用房办公用房面积备注药品储存用仓库（平方米）仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积仓库总面积与冷库面积、阴凉库面积、常温库面积之和不等，将辅助用房面积当作仓库面积。运输用车辆和设备运输用车辆仓库空调配置情况温湿度自动监测设备情况普通运输车（辆）冷链车（辆）1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。药品批发企业异地设置仓库人员情况表填报单位：填

4、报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业资格技术职称备注12注：填报仓库负责人，质量管理人员、收货、验收、养护人员。法人委托书兹委托同志(身份证号码:)代表 前来你单位办理事宜。同志办公电话:移动电话:通信地址：邮编:。委托单位（盖章）：容易出错：单位未盖章法人代表（签字）：容易出错：法人未签字年月日