民用航空空中交通管制员执照申请表

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1、民用航空空中交通管制员执照申请表本部分由申请人填写Ⅰ基本信息1姓名（汉语及全拼）2性别3国籍8照片4出生日期5出生地6民族7身份证明编号9工作单位10联系电话11通信地址12邮政编码13学历14毕业院校和专业15毕业时间16工作简历起止年月在何单位、任何职务及职称Ⅱ申请信息17申请何种签注管制员执照□机场管制□进近管制□进近雷达管制□精密进近雷达管制□区域管制□区域雷达管制□飞行服务□运行监控□工作地点□其他18体检合格证信息编号颁发单位颁发日期有效日期19培训合格证信息编号颁发单位颁发日期有效日期本部分由

2、申请人填写20理论考试合格证信息编号颁发单位颁发日期有效日期21技能考核合格证信息编号颁发单位颁发日期有效日期22岗位培训经历起止日期培训项目、名称培训教员23岗位见习工作经历起止日期岗位见习工作经历管制单位主任24附下述文件□身份证明复印件□学历证书复印件□体检合格证复印件□培训合格证复印件□理论考试合格证复印件□技能考核合格证复印件□岗位培训和工作经历证明复印件其他III声明：我保证上述填写内容属实，如有不实后果本人负责。25申请人签字26申请日期年月日本部分由民航地区管理局填写IV地区管理局受理及初审

3、27地区管理局□华北□东北□华东□中南□西南□西北□新疆28受理决定□该申请人申请事项属于本机关职权范围，提供的申请材料齐全、符合法定形式，予以受理。□不予受理，退回申请人。并告知申请人如下事项：29受理人30受理日期年月日31初审事项□核实申请人身份。□核实申请人学历背景、工作单位等基本信息。□确定申请人所持有的体检合格证是否现行有效，审查合格证上的信息。□检查申请人培训合格证的有效性。□检查申请人理论考试合格证的有效性。□检查申请人技能考核合格证的有效性。□核实申请人是否满足要求的申请经历，包括培训经历

4、和工作经历。32初审结论□经初步审查，该申请人符合颁发管制员执照的条件，上报民航局最终审核。□经初步审查，该申请人不符合颁发管制员执照的条件，上报民航局最终审核。理由：33初审人签字：年月日34负责人签字：（加盖行政印章）年月日本部分由民航局填写V民航局审核

5、35审核意见□经审核，该申请人符合颁发管制员执照的条件，建议为其颁发管制员执照。□经审核，该申请人不符合颁发管制员执照的条件，建议不予颁发管制员执照。理由如下：36审核人37审核日期年月日38执照管理部门负责人39签发日期年月日40□同意颁发管制员执照。□不予颁发管制员执照。（加盖行政印章）年月日41执照档案编号