违与误——抓住引发事故的要害因素

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1、违与误一一抓住引发事故的要害因素违与误一一抓住引发事故的要害因素各类生产事故的发生，都是由于与该生产过程相关的各要素（人、物、环境和管理）在一定条件下不相匹配而相互冲突的结果。这种冲突现象可分解为形形色色的不安全因素，例如：人、物、作业环境、管理等不安全因素。具体表现形态随作业人员、工作内容和工作条件的差异而不同。关键是这些不安全因素到底是怎么产生的？通过对大量不安全因素进行分析研究，得到的结论是：这些不安全因素都是“违”与“误”的产物。从这个意义上说，“违”与“误”是生产事故的本源。28岁的运行班长死于自己酿成的事故1989年

2、3月15日，事故当事人刘道安（男，时年28岁）是湖北省某县电力局一个偏远山区供电所的运行班长,负责35kv薛坪变电站的运行值班工作。3月13H17时28分，刘在值班时发现薛56油开关有异常响声，油发黑，便向该所郑主任反映。当时因所内无油进行更换，郑便安排刘次日到县局输变电工区领油。第二天刘到县局未领到油，回所后却向郑主任谎称工区某主任同意他用备用的薛59开关更换薛56开关。虽然电业安全工作规程和该局的有关规定不允许这样做，但郑却轻信了刘。1508时30分，郑指派刘担当换开关工作的负责人，但面对复杂的检修工作，他只是口头作了有关交

3、待后就回寝室治腰病去了。而刘随后给调度打电话申请工作时竟将工作谎报为“给薛56开关加油。”从而得到了调度的同意。据调查，刘这样做的动机是想争取一次学习和锻炼技术的机会O调度同意后，刘既没有按规程要求填写倒闸操作票和工作票，也没有将工作人员召集到一起交待工作和安全措施，居然在工作人员未到齐的情况下，违章单人进行倒闸操作，并在相关安全措施未落实的情况下单独进入开关柜工作。当时，另一值班员曾提醒他说电源侧的薛561刀闸还未装绝缘罩，刘不以为然。9时30分左右，刘在开关柜内动手下掉了薛561刀闸操作机构传动连杆下端的联结销子，致使该刀闸

4、在传动连杆重力的作用下闭合，10kV母线电源经该刀闸进入开关柜内，刘当即触电死亡。上述事故案例以事实证明，“违”与“误”不仅是产生不安全因素的原动力，而且还是将不安全因素演化为事故的重要致发因素。刘道安只不过是在众多不安全因素的基础上误下了一个很普通的销子，却使他在一瞬间付出了生命代价。翻一翻历年来的事故案例，类似的事故教训并不罕见。“违”与“误”的共性和个性企业安全生产活动一般可分为两部分，一是重复性的安全生产活动，这一部分活动的行为规范可以形成统一的标准，即国家标准、行业标准和企业标准（含规程制度）；二是随机性的生产活动，这

5、一部分活动的行为规范无法形成统一的标准，而须通过制定针对性措施达到规范行为的目的。因此，“标准”与“措施”实际上就是企业安全生产行为规范的代名词，也就是说，在企业安全生产活动中，你不是在执行某种“标准”，就是在执行某项"措施”。如果你拒不执行这些事先订立的“标准”或'‘措施”，那就是“违”；如果在执行的过程中由于执行者的水平问题而出现差错，或这些“标准”或“措施”本身也存在某些不够完善甚至错误的地方，那就是“误”。从发展的眼光看，任何一个“标准”或“措施”都可能存在一定的时效性和局限性，有一个随着生产的发展而不断修订完善的过程。

6、由此看来，“违”与“误”的共性是它们都偏离了事物发展所应遵循的正确轨道即客观规律。而两者的个性则在于，“违”的偏离有明确的对象（事先订立的“标准”或“措施”），因而带有明显的故意性和习惯性，是一个思想认识和工作态度问题；而“误”的偏离则是一种不自觉的行为，即当事人的所作所为并没有明确的依据，而是凭直觉办事，带有较大的盲目性和随机性，是一个知识水平和工作能力问题。明确了“违”与“误”的这些基本特征，有助于我们科学地、有针对性地制定反事故措施，提高反事故措施的可行性和实效性。关于“违”与“误”的表现形式，可以从多种视角进行分类。一般

7、可将“违”的表现形式划分为行为性违章、装置性违章、作业环境性违章和管理性违章四种类型；而将“误”的表现形式划分为操作性失误和管理性失误两大类型。行为性违章指的是发生于作业人员的各种违章现象；装置性违章指的是生产设备（含工器具）及其附属设施（含各种标识）不符合国家和行业标准；作业环境性违章指的是作业现场的工作条件（亮度、温度、湿度、通风、声响、色彩、有毒有害物质、通道、工作面状况、户外作业环境状况以及其他影响作业者健康和正常活动的因素等）不符合国家和行业标准；管理性违章指的是企业的管理行为和规章制度存在与国家或行业标准相抵触的现象

8、。在四种违章类型中，管理性违章直接或间接地影响以致控制着其他三种类型违章的发生和发展，是企业开展反违章斗争所要解决的主要矛盾和矛盾的主要方面。一个企业如果能够很好地控制住管理性违章，那么其他各种违章现象也一定会得到有效控制。上述事故案例就是一个有力的证明。管理性