神经系统疾病专科护理技术

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1、神经系统疾病专科护理技术第一节神经系统功能评价【目的】1.了解患者的意识、皤孔、运动、感觉和反射情况。2.及时发现病情变化，尽早治疗。【适用范围】适用于颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病等患者。【评价项目】意识障碍、瞳孔、生命体征、肌力、颅内压。1.意识障碍护士通过呼唤患者的名字，简单的对话，用手拍打患者的面颊,压迫眶上神经，刺激角膜等反射，判断患者意识障碍的程度。(1)按觉醒性意识障碍可分为：①嗜睡：最轻的意识障碍，患者呈睡眠状，呼唤患者可被唤醒，醒后可正确回答简单问题，按吩咐动作，停止刺激后又迅速入睡。②昏睡：患者处于沉唾状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并

2、能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后乂进入沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。③浅昏迷：即轻度昏迷，反复呼唤偶尔能睁眼，不能冋答问题，对周围事物及声光刺激无反应，对强烈刺激如疼痛有反应。用手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘有逃避动作。④屮度昏迷：常有躁动，对强烈刺激反应迟钝.角膜和吞咽反射减弱.用手捏患者皮肤上肢呈屈曲状或过伸状。⑤深昏迷：对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，四肢肌张力消失或极度增强。(2)按意识内容障碍可分为:①意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深•患者有定向障碍、思维和语言也不连贯，对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等。②谄妄：一种以

3、兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍.表现为定向力丧失•感觉错乱.乱语躁动等。(3)昏迷患者评分：Glasgow评分(GCS)是国际通用的昏迷评分表。GCS总分最高分为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。1.瞳孔正常人双侧瞳孔等大，位置居屮，边缘整齐，呈圆形，在自然光线下直径2〜5rmn,对光反应灵敏，＜2mm为瞳孔缩小，＞5mm为瞳孔散大，用电筒光照射，观察瞳孔是否收缩及收缩速度，判断瞳孔的对光反应。(1)一侧瞳孔缩小：小脑幕切迹疝早期可出现，继而瞳孔扩大。(2)双侧瞳孔缩小：常见于脑桥出血或阿片类药物中毒，也见于脑室或蛛网膜下腔出血。

4、(3)—侧瞳孔缩小伴眼睑下垂：交感神经麻痹所致.见于Horner综合征。(4)双侧瞳孔不等大，大小多变：见于中脑病变。(5)双侧瞳孔不等大，恒定：既可是中脑受压，也可是视神经或动眼神经直接受损伤的结果。(6)双侧瞳孔散大和对光反射障碍：见于中脑严重损伤，为生命末期症状。2.生命体征(1)体温：中枢性发热，当下丘脑体温调节中枢受损时，可出现中枢性高热。如脑出血时，发生脑水肿.高颅压刺激丘脑下部体温调节屮枢，可使体温高达40°C以上而无感染体征。(2)脉搏：脑疝形成时，早期脉搏有轻微减慢，中期慢而有力，晚期则快而弱；循环衰竭吋脉快而弱；高热吋脉搏数快。(3)呼吸：成人呼吸＞40次/

5、min或〈8次/min.提示病情严重。呼吸过快、过慢，常为早期呼吸衰竭的彖征；严重呼吸衰竭时，常有点头呼吸、叹气性呼吸、呼吸浅促不规则等。⑷血压：当血压升高、脉搏慢而深，脉压加大时，表示出，现颅内压增高症状，容易导致脑疝形成。脑疝初期、屮期，血压短暂升高，晚期可以因生命中枢衰竭而下降。对于脑卒中患者，血压能够有效反映颅内压变化，脑血发生后血压常明显升高。血压升高说明颅内压增高，脑水肿严重，并易再度出血；脑梗死患者随着梗死灶的增大.颅内压可相应增高，血压代偿性增高。颅脑损伤患者的颅内压增高反映为“两慢一高”，即呼吸深慢、脉缓有力、血压升高。如果进人晚期失代偿阶段则出现脉细弱，血压

6、下降，呼吸骤停等情况。4.肌力临床常用肌力分级法判断患者四肢肌力，肌力采用。〜5级的分级法。肌力分级标准如下：0级完全瘫痪，无肌肉收缩。1级肌肉可收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面。3级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力。4级肢体能抗一般阻力，但较正常为差。5级正常肌力。【注意事项】1.护理人员应对患者病情进行细致的动态观察，做出准确、迅速的判断，并详细记录，为诊断、治疗提供有效的依据。2.观察瞳孔时，需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物，有无动眼神经或视神经损伤。3.监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热，以采用有效降温方法。1.

7、出现潮式、叹息样、间歇式呼吸或呼吸减慢提示脑干呼吸中枢抑制，需做好人工呼吸准备。2.血压下降、呼吸紊乱早期通常伴随心率加速，当患者的心率增加大于15/min吋，应当关注是否有消化道岀血、呼吸道分泌增加等问题。3.脑卒中患者常遗留肢体活动障碍后遗症，争取早期进行肢体康复。第二节亚低温治疗【目的】1.使患者体温降低，降低脑组织氧耗量，保护血脑屏障，减轻脑水肿。2•减少机体消耗，防止疾病的发生与发展。【适用范围】1.原发性和继发性脑干损伤，尤其是伴有去皮质强直、广泛脑水肿或脑肿胀的重度脑挫裂伤，丘