药品零售企业经营许可证核发暨药品经营质量管理规范检查申

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1、附件3药品零售企业经营许可证核发暨药品经营质量管理规范检查申请书中请单位:填报日期:（公章）温州市食品药品监督管理局制填报说明1、中请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》等，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、中请人提交的证明、证件一般为复印件（已注明原件的除外），但应当同时提交原件核对。4、内容填写应准确、完整，如有涂改则需签字盖章确认。5、申请人提交的资料应当使用A4纸，标明页码并使用活页夹装订成册。6

2、、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、“经营方式”栏填写单体药店、直营门店或者加盟门店。8、申请加盟经营的企业还应有所属连锁总部签署的同意加盟的意见。9、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。所有材料（证书原件除外）均需加盖企业公章，新开办企业由拟任法定代表人（无法定代表人由企业负责人）签字。10、本表可到温州市食品药品监督管理局政务网站(ww.wzfda..gov.cn)下载。需提交的材料目录序,J材料名称备注1本申请书（提交电子申请表）2工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》或营业执照复卬件（分支机构还需提供总部的营业执照（

3、或法人企业营业执照）和/或《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件）3法定代表人、企业负责人、质量管理负责人任职文件（或股东决议）4注册地址、仓库地址房屋产权证复印件，租赁房屋还应捉供该房屋的租赁合同。如使用房屋无具体门牌号或门牌号与产权证明标注的不一致的，应提供经地名办确认的详细地址5注册地址、仓库地址平面布局图，平面布局图要标明功能区域及其尺寸和面积6企业管理组织、机构的设置与各岗位职能架构图7企业从业人员一览表8企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理人员、处方审核人员的药品从业人员基本情况登记表、身份证

4、、学历证书、职称或资格证书9企业对从事质量管理、验收、处方审核工作的岗位人员无兼职情况的声明10企业与企业负责人、从事质量管理、验收、处方审核工作的岗位人员签订的劳动合同11企业质量管理文件（包括制度、职责、操作规程）打录12企业设施设备口录13质量管理体系情况自查报告14拟加盟经营的，应有加盟门丿占与总部签署的加盟协议书15申诘人委托代理人申请的，应提交委托书本企业承诺：我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，并对此承担法律责任。企业法定代表人或负责人（签名）：年月F1业称企名注册地址经济性质执业资格职称人执业资格职称执业资格职称构负责人（质管员）执业资格

5、职称妙审核执业资格职称员0W页）执业资格职称经营范围经营场所总面积：m2仓库仓库地址12合计总面积：m冷藏设施设备情况总容积：m3计算机应用软件名称及版木企业法定代表人或负责人签字：联系电话：年刀LI被委托人签字：I经营方式礙电话学历从事药品纟繪管理丁作年限学历从事药品经营管理工作年限学历学历质学历从事药品经营管理匸作年限学历从事药品经营管理T•作年限职工总人数药品经营区域面积m2非药品经营区域面积m2阴凉库面积（itf）常温库面积（nV）设备名称型号容积所属连锁总部意见：法定代表人签字：联系电话：年刀口联系电话：z~r—

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