临床医生学习及运用循证医学知识提高业务水平

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1、临床医生学习及运用循证医学知识提高业务水平在新世纪到来之际，深感有必要向临床医生提出要“肯于读书、善于读书”这一问题。首先，并非绝大部分临床医生都肯读书。以英国某医院1999年的一个调查统计为例：一周内阅读专业文献不足15～60分钟者占主治医生的30％，住院医生的15％，实习医生的75％。我国的情况恐怕更有不及。在临床工作中“吃老本”“想当然”“人云亦云”的情况相当普遍。“临床医学就是经验医学”是19世纪的陈旧观念。随着西方医学的传入及发展，在20世纪中己逐渐纠正这种片面性。当我们站在新世纪的门槛上时，更应自觉地摈弃这种陈；日的

2、观念。作为一个好的临床医生没有足够的临床经验是不行的。但是如果不善于结合临床经验去读书、去分析和总结，举一反三、不断提高，也是不可能成为一个好医生的。对此，吴阶平院士曾有一段精辟的阐述：“实践、思考、知识三者结合的重要性，我是在成长中逐渐体会到的，……。如果三者的自然结合能尽早提高到“自觉结合”则不仅成长速度可以大大提高，而且是可以无止境的。”一些医生的临床知识更新过分依赖于专家们的讲课。专家们将自己的经验和学习所得经过精心提炼、准备、进行认真的知识传授肯定是十分重要的。但是，任何一位专家的知识有其局限性（知识面不可能样样都精通

3、；知识的更新程度不可能时时都跟得上发展）和片面性，(出自本人的经验对某种诊断、治疗的偏爱和不偏爱)。按照循证医学的观点，专家意见的参考值是很低的（参见表1），因此，不应全盘接受，更不能以“某某”教授所见作为自己工作的指导意见，必须结合自己的经验和读书心得，有区别、有分析地加以接受。我认为在医院职称晋升的继续教育学分中，听课和参加学术活动与读书（写译文、综述等）至少同等重要。一些临床医生的知识更新依赖于药品介绍推广会。不可否认，医药企业举办的各种学术和新药、推广活动为我国临床学术界在一定程度上带来了新信息、新知识、甚至新思路。但是

4、，企业毕竟是以商业为目的。（临床医生）要保持清醒的、分析的头脑，将在这些活动提供的信息与自己读书心得结合起来，相互补充、仔细辨别，以更好地指导临床工作。读书、看杂志存在一个读什么文章的问题。与临床工作有关的文章大体上可以分为四类：（1）临床疾病有关基础理论的研究论文：细胞、分子生物学的迅猛发展，特别是人类基因组计划的实现将根本改变生物学和临床医学的面貌。例如根据病人分子遗传的特点预见某一病人发病及用药的特点，将是临床上个体化治疗的最新依据。有一定数量的临床医生结合疾病的发病机理、诊断、预防、治疗进行细胞分子生物学方面的研究是临床

5、学科发展的必须，也是培养临床学科学专家的必须。大部分临床医生虽然不直接从事这方面的研究，但是，保持对本专业内基础理论研究进展的基本了解是必要的。（2）实验动物研究论文：作为人类的“亲戚”，动物模型可以将离体研究的结果向探讨人类疾病的机制、治疗、预防方面拉近一大步，更具有临床可参考性。但是，动物毕竟不同于人类，一些实验动物研究的阳性结果并不能在人类疾病的临床上重复，如应用细胞因子（胰岛素样生长因子1GF-1、上皮细胞生长因子EGF）治疗急性肾小管坏死尽管在动物实验中一再取得可喜结果，但临床研究都未成功，说明不能将在动物模型上的研究

6、结果简单地直接引用于临床。(3)零散的（不是大样本的）临床观察报告：是最基础的临床研究，是各种诊断、预防、治疗新研究的开端。但是，由于样本量小，观察不够系统（往往根据病程中几项化验指标的变化），其结论重复性较差，各家报道意见矛盾，参考价值较低。（4）循证医学（evidence-based medicine，EBM），又称实证医学，其含义为：“有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗”。它是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的科学。循证医学的实践，

7、最早的记载于中国。在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士正式提出。随后引起国际医学界广泛关注，有关文章呈几何级数迅速增长，从1992年仅一篇发展到：1998年1000多篇。并有6种有关期刊发行，翻译成6种语言，发行量超过175000份（Sackett，2000）。循证医学有三大要素：1．收集最

8、新最好的科学研究依据：一般是通过基础医学研究和以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。2．熟练的临床经验：运用临床医师积累的临床经验，迅速地对就诊病人的?康状况做出综合评价，