循证医学知识讲座

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1、循证医学概述刘鸣四川大学华西医院神经内科中国循证医学/Cochrane中心二00三年三月内容一、循证医学概念、发展与作用二、循证医学实践方法:临床医疗实践临床研究实践一、循证医学概念、发展与作用(一)循证医学概念EvidenceBasedMedicine(EBM)遵循科学证据的医学提倡结合以下三方面作出临床决定：最佳临床研究依据临床专业知识技能、经验、判断病人的选择(病人所关心和期望的)(二)背景1992年加拿大麦克玛斯特大学的DavidSackett及同事正式提出循证医学概念1992年英国牛津的IainChalmers及同事们正式成立了英国Cochrane中心,为循证医学实践提供证据从此

2、循证医学在世界范围迅速兴起临床实践为什么需要循证医学？1.对同一疾病或病情，不同地区和医生采用的方法差异极大，超过能解释的范围美国一个州内，儿童扁桃体切除率8%-70%不同社区的颈动脉内膜切除术使用率差20倍2.医疗费用的问题：国家、个人均不堪重负3.病人期望值增高：要求医疗服务质优价廉4.以病人为中心的医疗模式：重新定义疗效循证医学是解决以上问题的一条途径，病人受益循证医学帮助你当好一个临床医生和临床研究人员(三)传统医学和循证医学的差异传统医学循证医学1证据来源动物试验系统全面实验室研究临床研究零散临床研究过时的教科书2收集证据不系统全面系统全面3评价证据不重视重视4医疗模式疾病/医生

3、为中心病人为中心5判断疗效实验室指标的改变病人最终结局仪器或影像学结果(终点指标)(中间指标)防治性研究的过程动物试验:提出假说，探索性,为进行人体研究提供依据人体研究:观察性研究：提出假说，探索性,为进行试验性研究提供依据小样本试验（RCT)：提出假说,探索性,为进行大样本研究提供证据大样本试验（RCT):结论性临床试验,帮助临床决策多个RCT的系统评价（SR)最佳证据随机对照试验发现:一些疗法理论有效但实际无效或害大于利一些疗法似乎无效而实际上利大于害动物试验结果不能直接推广于人体只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚一些长期深信

4、不疑的概念可能是错误的部分实例利多卡因：纠正心梗室性心律失常但增加死亡-阻滞剂：在机理上不如利多卡因，但实际上显著降低心梗的死亡和再发;从慢性心衰的禁忌症到标准治疗维生素E：理论上预防动脉硬化，实际上没有降低血管事件钙拮抗剂：减少脑梗死体积但增加死亡率雷米普利：减少死亡和血管事件但机理尚不明中风病房：减少中风死亡和残废但机理尚不明部分实例心脏保护研究（HPS)：Lancet2002;360:7-222万例有阻塞性血管事件或糖尿病患者其中1万例辛伐他丁40毫克/天，1万例安慰剂疗程5年心梗、脑卒中危险降低1/4（包括胆固醇不高者）肌病发生的危险增加0.01%(万分之一）脑出血未增加PR

5、OGRESS:Lancet2001;358:1033-416000例有卒中或TIA病史者，随机对照试验培哚普利4mg/天，吲达帕胺2.5mg/天与安慰剂对照疗程4年卒中复发的危险减少43%（包括无高血压者）抗氧化剂心脏保护研究（HPS)结果：对象：有或无冠心病的阻塞性血管病（包括卒中）患者约2万例药物：VitE600mg/d，VitC250mg/d,胡萝卜素20mg/d,共5年效果：血清VitE增加1倍，VitC增加1/3,胡萝卜素增加1/4未降低心肌梗塞、卒中和其他血管事件不良事件：未增加Lancet2002;360:23-33(四)为什么要开展循证医学?一些有效的疗法长期得不到推广

6、一些无效或有害的疗法却广泛使用高额的医疗费用常常买来的却是没有证据证明有效的疗法医疗服务质量并不令人满意临床医生在循证医学实践中的作用作为研究者:提供高质量的证据作为应用者:使用高质量的证据什么是高质量的证据？(五)治疗证据的质量分级1所有随机对照试验（RCT）的系统评价(Systematicreview或Meta-分析）2单个大样本随机对照试验3对照试验但未随机分组4无对照的系列病例观察5专家意见为什么提倡大样本随机对照试验?疾病谱发生变化恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(mode

7、rate)的疗效。——需要大样本RCT(Megatrial)证实为什么要进行系统评价/Meta-分析?大规模RCT消耗人力,财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)系统评价使证据的使用更加方便系统评价(SR)Systematicreview或Meta-分析全