定点药店申请

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1、日照市城镇基本医疗保险定点药品经营单位申请表申请单位（章）申请时间日照市人力资源和社会保障局制一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、申请书（含最低优惠承诺）；2、《日照市城镇基本医疗保险定点药品经营单位申请表》；2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本及复印件，《药品质量经营管理规范认证证书》原件、复印件；3、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件，职工花名册；5、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单，营业人员培训合格证明，执业药师注册证或主管

2、医师资格证原件及复印件（同时报纸质、电子版药学技术人员花名册）；6、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；7、药品经营单位内部医疗保险各项管理制度目录；8、药品经营单位所处地理方位图及房契或租房协议复印件；9、市人力资源社会保障部门规定的其他材料。三、如《申请表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于紳请表》后,并装订成册。基本情况单位名称单位地址法人（负责人）联系电话联系人联系电话单位邮箱开八银行及帐号职工总人数签足劳动合同人数资格情况药品经营许可证证号经营范围有效期营业执照注册号经营范围营业期限药品

3、质量经营管理规范认证证书证书编号有效期参保情况社会保险登记号参保时间已参加险种养老丁□医疗口失业口工伤口生育口各险种参保人数养老V医疗失业工伤生育人员构成执业药师人数1主管药师人数营业人员1其他合计2人是否配有医疗保险联网即时结算所需设备是口否丿口申报受理与现场考查情况审核资料目录实地查看内容1、申请书（含最低优惠承诺）；2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本及复印件，《药品质量经营管理规范认证证书》原件、复印件；3、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件，职工花名册；5、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作

4、专（兼）职人员名单，营业人员培训合格证明，执业药师注册证或主管医师资格证原件及复印件（同时报电子版药学技术人员花名册）；6、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；7、药品经营单位内部医疗保险各项管理制度目录；8、药品经营单位所处地理方位图及房契或租房协议；1、单位名称2、单位地址3、聘用人员情况4、经营范围5、药学技术人员资格证书6、医疗保险药品目录内药品品种数量及收费价格管理7、医疗保险联网结算所需设备8、内部医疗保艙删腹9、其他所在地受理情况受理时间市人社局复审情况复核时间资料初审人资料复核人初审结果复核结果实地查看人实地查看人含看结果查看结果初审意见负责人：年力日复

5、核意见分管领导：年月日资格审定与审批审定药品经营单位资格：评审人签字：年月日审批意见：负责人：（单位盖章）年月日批准机构名称批准文号和日期资格证资格证编号发证口期年月日变更记录变更时间变更事项经办人备注