常用基本公卫健康教育表格通用

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1、附表1填表人:区概况辖区名称：详细地址：邮编：辖区）负责人：联系电话：辖区健康教育工作人员数：健康教育负责人：年龄：专业：学历：职务：部门：电话：手机：辖区人口数：辖区居民户数;辖区居民疾病谱：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、辖区居民死亡病因1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、65岁以上人口：高血压人口：2型糖尿病人口：重性精神病人口：0-6岁人口:孕产妇数量：辖区内共有幼儿园数：辖区卫生服务站（村卫生室）数：其他：填表时间:单位名称：填表日期:序号宣传器材名称型号数量价值负责人目前设备状况

2、123456789附表2健康教育设施设备一览表说明：1、宣传器材指照相机、摄像机、投影仪、播放器、宣传栏、资料展示架等。2、设备状况指设备目前的状况，如正常使用、维修中、待报废等。附表3健康教育工作者名单单位名称:姓名性别岀生年月学历职称专业专（兼）职现任职务电话序号时间内容说明：1、社区健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结等。2、以上各类文档按存档要求附后，框内只填常规制度名称。序号时间内容说明：1、社区健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结等。2、以上各类文档按存档要求附后，框内只填常

3、规制度名称。资料名称数量分发何处分发口期签名收到发放06单位名称:注：原始资料附后檢7单位琢设备设施名称纟鈿/维（釦期枷纟倒缈目纟®WW人负责人日期形式内容地点播放时间（小时）播放人说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。期数内容刊出日期负责人附表9健康教育宣传栏记录表照片及小样粘贴说明:活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影咅材料

4、□签到表□其他材料附表10健康教育活动记录表填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日注：活动包括知识讲座、培训班等，活动发放宣传资料样张附后。日期活动项目名称开支金额金额总计：占业务经费的百分比：注：附发票或发票复印件。序号姓名开展形式个体化健康教育主要内容签字门诊医疗上门访视其它责任医生/护士（签名）:日期：附表14单位名称:随访个体化健康教育记录表初诊/复诊责任医生/护士（签名）:附表13居民健康需求调查汇总表调查时间：2017年1月24日总调查人数（份数）：150人调查地点：黄家坝街道（镇/社

5、区）居委会（村）一、调查对象基本信息1、性别：男性型人、女性坐人。2、年龄：W20岁更L人、21-49岁也人、40-59岁虫_人、$60岁型人。3、文化程度：文盲&人、小学亜人、初中ZL人、高中或中专（职高）也人、大专及本科生人、硕士研究生及以上人。4、职业：农村居民150人、城镇居民2_人。二、需求分析1、健康素养①健康知识：②健康技能：妇幼保健中医保健、需求人数：33人、占总调查人数比例：22、需求人数：26人、占总调查人数比例：17%;%;2、慢性病①疾病名称：髙血压、需求人数：31人、占总调查人数比

6、例:20%;②疾病名称：糖尿病、需求人数：21人、占总调查人数比例:14%;③疾病名称：冠心病、需求人数：5人、占总调查人数比例:3%o3、传染病①疾病名称：流感、需求人数：22人、占总调查人数比例:15%;②疾病名称：手足口病、需求人数：17人、占总调查人数比例:11.3%;③疾病名称：肝炎、需求人数：3人、占总调查人数比例:2%04、意外伤害①疾病名称：触电、需求人数：11人、占总调查人数比例：7%；②疾病名称：溺水、需求人数：27人、占总调查人数比例：18%；③疾病名称：外伤、需求人数：17人、占总调

7、查人数比例：11%c