危重症护理手册

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1、(一)目的1•防止患者发生胆道逆行感染。2.通过I」常护理保证引流的有效性。3.观察胆汁的量、颜色、性质。(二)操作规程1.评估患者：(1)询问，了解患者病情。(2)评估患者“T”管引流悄况。2.操作要点：(1)做好准备，协助患者摆好体位，暴霜“T”管及右腹壁，Z—遮挡患者。(2)将固定于腹壁外的“T”管连接引流袋，引流袋低于“T”管引流口平面。(3)维持有效引流，引流管勿打折、弯Illi,嘱患者保持有效体位，即平卧时引流管低于腋屮线，站立或活动吋不可高于腹部引流口平而，防止引流液逆流。(4)观察胆汁

2、颜色、性质、fi,并记录。(5)根据患者情况每天或隔天更换引流袋一次。(6)“T”管拔除后，局部伤口以凡丄林纱布堵塞，1・2FI会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黃染、呕叶、腹痛、腹胀等情况。3.指导患者：(1)告知患者放置或者更换引流袋的注意事项。(2)指导患者在身体活动过程中保护“T”管。(三)注意事项1•严格执行无菌操作，保持胆道引流管通畅。2.妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防管路脱落。3.保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏或喷皮肤保护膜，防止胆汁侵渍引起局部皮肤破溃和感

3、染。冒肠减压护理操作规程（一）目的1.解除或者缓解肠根阻所致的症状2..进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3.术示吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。4•通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。（二）操作程序1•评估患者：（1）询问、了解患者身体状况。（2）向患者解释，取得患者配合。2.操作要点：（1）核对患者，准备用物。（2）携川物至患者旁，为患者选择适当体位。（3）检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度

4、。（4）为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。（5）调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。3.指导患者：（1）告知患者胃肠减压的冃的，方法及注意事项。（2）告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。（三）注意事项1•妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位吋加重对咽喉部的刺激以及受压、脱出影响减压效果。2.观察而引流物的颜色、性质、量、并记录24小时引流总量。3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。4.円肠减压期问，注意观察患者水电解质及肖肠功能恢复情况。胸腔闭式

5、引流管护理操作规程（一）目的1.保持引流通畅，维持胸腔内压力。2.防止逆行感染。3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色及量。（二）操作规程1.评估患者:（1）评估患者病情、牛命体征。（2）评估胸腔引流情况。2.操作要点：（1）备齐用物，和对患者，解释目的，取得合作（水封瓶准备：在瓶内注入外用盐水，注入量以水柱波动4cm-6cm为宜，在引流瓶的水平线上注明日期及水量）（2）洗手，戴口罩，帽了。（3）用两把止血钳双重夹闭引流管。（4）消毒引流管连接口，并与负压吸引筒或水封瓶连接。（5）观察引流是否通畅。（6）

6、将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60cm-100cm0（7）整理用物，洗手，记录引流液的性质、量及患者反应。3.指导患者：（1）嘱虑者不要拔除引流管，保持其密闭状态。（2）拔除引流管前嘱患者深吸气，然后屏住，以免拔除引流管时管端损伤肺脏或疼痛造成气胸。（三）注意事项1•术后患者若血压平稳，应取半卧位以利于引流。2.水封瓶应低于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定。3.保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭

7、11

8、、脱出、4•保持引流管通畅，注意观察引流液的量，颜色，性质，

9、并做好记录。如引流液量增多，及时通知医师。2.更换引流瓶时，应川止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。3.搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。4.拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼气困难。气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血，渗液等，如有变化，及时报告医师处理。灌肠操作规程（一）目的1.为手术，分娩或者检查的患者进行肠道准备。2.刺激患者肠端动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。3.稀釋和清除肠道内有害物质，减

10、轻屮毒。4.灌入低温液体，为高热患者降温。（二）操作程序1.评估患者：（1）询问、了解患者的身体状况、排便情况。（2）向患者解释灌肠的目的，取得患者的配合。2.操作要点：（1）核对医嘱，做好准备，保证灌肠液的温度适宜。（2）携用物至患者旁，帮助患者取左侧卧位，为患者遮挡。（3）按要求宜入肛管，直入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。（4）待溶液将要灌完吋，让患者夹紧肛管，拔除肛管放入弯盘内。（5）灌肠完毕，嘱患者平卧，忍耐10-20分钟