卫生部电子病历架构实现方法分析

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1、电了病历系统与卫生部制定的电了病历规范卫生部提出的《电了病历临床文档数据组与数据元》是研制电了病历数据交换的标准,在电子病历生成的过程中必须与这一标准接合。本标准规定了电子病历临床文档中数据组的构成、数据元的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。这些文档按树形结构保存到数据表中，在电子病历模板中选择数据组与数据元时将萇数据元标识符代入电子病历中相应的标签中。数据组Datagroup数据组是将相关信息项聚集起来而形成的一种复合的数据结构，或者说是数据元或更小的数据组的集合。通常，构成数据组的主要数据元的值都是必需的，以便为特定语境提供非歧义的语义。数据组将

2、相关数据元组织起來，并通过这些数据元而赋值。数据组的例子：症状、用药、手术、文档标识等。数据组可以只包括数据元，也可以具冇层次性结构，包含嵌套的数据组及数据元。表2电子病历临床文档数据组分类与代码序号数据组标识符数据组名称序号数据组标识符数据组名称1H.01文档标识39S.()4.007用药史2H.02服务对彖标识40S.04.008系统冋顾3H.02.001个体生物学标识41S.04.009个人史4H.02.002个体危险性标识42S.04.010婚姻史5H.03人口学43S.04.011月经史6H.04联系人44S.04.012生育史7H.05地址45S.

3、04.013家族史8H.06通信46S.04.014危险因素暴露史9H.07医保47S.05检查10H.08-卫生服务机构48S.05.001检查申请11H.09卫牛服务者49S.()5.002检查报告12H」0事件摘要50S.05.003影像检杳报告13S.01主诉（症状/体征）51S.06医学检验14S.01.001症状：发热52S.06.001检验申请15S.01.002症状：皮肤黏膜岀血53S.06.002检验报告16S.01.003症状：腹痛54S.06.003检验标本17S.01.004症状:水肿55S.07诊断18S.01.005症状：过敏（不良

4、反应）56S.08操作19S.02体格检查57S.0&001手术20S.02.001体格检査：一般状态58S.08.002麻醉21S.02.002体格检查：皮肤59S.09用药22S.02.003体格检查：淋巴结60S.09.001预防接种23S.02.004体格检查：头部61S.09.002输血24S.02.005体格检査：颈部62S.10诊疗计划25S.()2.006体格检查：胸部63S.10.001患者提醒26S.02.007体格检查：腹部64S.10.002知情告知27S.02.008体格检查：牛殖器、肛门、直肠65S.10.003临床路径28S.02

5、.009体格检杏：脊柱与四肢66S.10.004屮医辨证论治29S.02.010体格检査：功能(残疾)67S.11评估30S.03现病史68S.11.001治疗结杲31S.03.001传染病69S.11.002医疗质量32S.04既往史70S.12诊疗过程记录33S.04.001疾病(外伤)史71S」2.001病程记录34S.04.002手术史72S.12.002医嘱35S.04.003诊疗史73S.13医疗费用36S.04.004输血史74S.14护理37S.04.005免疫史75S.15健康指导38S.04.006过敏史76S.16中医“四诊”数据元Dat

6、aeIement能够用-•组属性，如定义、标识、表示和允许值进行规范描述的数据单元。数据元的表示类属性扩展类属性名称：重复次数定义：某个数据元在数据组或数据集允许出现的次数，•特定语境有关。约束：必选数据类型：字符备注：()..n不出现，或最多重复n次，如().」表示不出现，或最多重复1次,；0..*允许不出现，或重复多次；n..n必须且只能出现n次；如1..1必须且只能出现1次；n..*最少出现n次或n次以上，如2..*表示至少出现2次，最多重复2次以上。名称：强制使用标志定义：某个数据元在数据组或数据集必须使用的标志。约束：条件选条件：如果缺乏该数据元，数

7、据组或数据集不能保证语义的完整性。数据类型：字符备注：必须使用标志的允许值为M或空缺。M表示该数据元必须使用，空缺表示为具备条件时使用或不使用。名称：机密性标志定义：某个数据元因涉及服务对象隐私，须限制其扩散范围或保密的标志。约束：条件选条件：仅适用于涉及服务对象隐私的数据元。数据类型：字符备注：允许值为*或空缺。*表示该数据元具有机密性，空缺表示该数据元不具有机密性。数据元值的数据类型“数据元值的数据类型”为《健康档案基本数据集编制规范（试行）》的相关部分一致。表示格式“数据元值的表示格式”与《健康档案基本数据集编制规范（试行）》的相关部分一致。数据元允许值

8、数据元允许值的值域、值域代码表的格式及