crt治疗适应证的进展与循证医学郭继鸿

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1、[OCC2007JCRT治疗适应证的进展与循证医学郭继鸿北京大学人民医院（100044）应用双室同步起搏（CRT）治疗心力衰竭是心脏病领域近年來故令人的进展。这一工作始于1990s年代，当时起搏器用于心衰治疗仍属禁忌证，但2005年，双室起搏治疗心衰已成为【类适应证，证据水平为A级，真可谓十年磨成一剑。10年中心脏起搏治疗心衰的适应证连跳3级，在其迅速进展过程中，循证医学起到巨大作用，就像清障车，乂像出色的清道夫，不断清除着障碍，拓宽着道路，使这项不可思议的新技术“一路春风马蹄疾”。木文将回顾循证页学在CRT治疗适应证进展过程屮的巨大作用。一.应用

2、普通DDD起搏器迈开了起搏治疗心衰的第步早在1990^1992年，澳地利的心脏病学家Hochlcitncr率先开始起搏治疗心衰的研究，并最先报告了一组原发性扩张性心肌病患者治疗后令人豉舞的结果。该组病例中，16例患者均无缓慢性心律失常或传导阻滞，只因扩-心病心衰给予起搏器治疗。按照纽约心脏病协会的心功能分级标准,入组患者的心功能都在Ill或山级，合理的药物治疗已然无效。起搏器植入后AV间期设置为lOOmSo这组患者中部分病例进行了长达5年的随访，结果令人惊奇：5年随访中无--例患者因心功能持续恶化而死亡。无-例因心衰加重而需再次住院。llochle

3、itner的研究中耒设对照组，但自身对照的结果表明，心功能分级由3.6±0.4提高到2.1±0.5,左室射血分数由原来的16±8%提高到25.6±8%o遗憾的是Hochleitner报告的上述疗效在同期数个研究中未能被巫复。Gold报告了一组小规模的随机前瞻性研究，评价了双腔起搏器治疗心衰的血流动力学结果。入组的9例扩张型心肌病患者随机分为DDD起搏或备用VVI起搏，起搏频率40ppm,DDD组的AV间期也设定为100ms,随机分组治疗4~6周后，两组患者交叉转为另一组起搏模式，结果两组起搏模式时射血分数分别为16±6%和18±6%,心功能分级也未

4、出现差异。这些疗效不-•致的结果表明，心衰患者之间的个体差异很大，这使普遍双腔起搏器治疗心衰的效果差异很大。某些患者疗效显著、获益较大的原因在于DDD起搏器程控的AV间期值更有利于该患者的房室同步性，尤其使左房与左室的同步性得到改善，使左房对左室功能的辅助泵作用得到较好的发挥，结果冇效舒张期增加，舒张功能得到改善，进而心功能和临床症状相应改善。获益患者的心电图常有PR间期延长或有明显的室内传导阻滞，后者被称为隐匿性PR间期延长综合征。患者PR间期的延长可将其后的T波及跨二尖瓣血流的E峰退后，使E、A两峰融合，尤如E蛭被A峰切尾。起搏器植入后将AV间

5、期程控缩短后，可使E峰提前，恢复两个独立的E、A峰,使有效舒张期延长，心功能改善。因此这一阶段的研究使我们认识到，心电图的房室同步不等于左房和左室的同步，而左房左室的同步化对心功能的影响很大。尽管这一阶段的研究结果，存在着矛盾，但在1998年心脏起搏器植入指南中，美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC/AIIA）根据这些单中心，小规模的资料将起搏器治疗药物难治性扩心病心衰的适应证从III类升为IIb类，标志着起搏治疗心衰迈出了可喜的第一步。一.Miracle等研究结果使CRT治疗的适应证又边进一步1998年ACC/AHA将起搏治疗心衰的适应证从II

6、I类升为IIb后，多小心、前瞻性、随机的循证医学研究如雨后春笋般的增加（图1）。RHYTHMMUSTICCAREHFAF&SRMIRACLE1998TINSYNCI.IIpath・INSYNCICDMIRACLEICOPATHIIICDV-VPAVERHYTHMICDCOMPANION（荟萃分析）CONTAKVentakCDCHF图1CRT治疗心衰的循证医学研究INSYNCIII从1998年到2002年，起搏治疗心衰的工程技术也经历了两个阶段。第一阶段起搏技术己从普通的DDD起搏器发展为双室同步起搏器，植入时在左右心室各置入独立的起搏电极导线，左室

7、电极导线是经冠状窦口及分支进行左室的心外膜起搏。但当时尚无有3个连接孔的起搏器，因此只能通过一个适配器（adaptor）将两支心室电极导线并联到起搏器的心室插孔。为适应左室心外膜起搏阈值的可能升高，三腔起搏器的最高输出电压高达7.5V。第二阶段已设计和制造出真三腔起搏器，可使左右心室电极导线的尾端分别与起搏器的左右心室电极连接孔连接，但此时左右心室电极导线的工作参数处于“联体”阶段，即两者只能按同一参数工作，不能分别程控。言外Z意，这种起搏器只能程控AV间期而不能程控VV间期。这一时期有关CRT的研究很多，最有代表性的应属Miracle研究。其入组

8、标准：①心功能分级为I【I、IV级；②EF值W35%；③左室舒张末径$55mm；④QRS波时限>130ms，患者经药物治疗