2017年困难职工申请建档表格

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1、工会委员会：我叫,是单位的困难职工（农民工）。现因造成生活困难。特向工会委员会申请成为困难职工并给予帮扶救助，恳请批准。本人所提供的以上申请内容属实。申请人（签名）:家庭成员工资收入证明同志是我单位职工（或聘用员工），其前6个月的月均工资为元，月均实发工资元。本单位提供的以上证明内容属实。联系电话：经办人（签名）：工会委员会（盖章）年月日本次本单位共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，现予以公示。公示期为年月曰至年月日。各位会员如有异议的，请在

2、年月日前向本单位工会反映。申请人家庭成员（人数）申请人月均收入（元）家庚月人均收入（元）致困原因单位工会联系人：联系电话:工会委员会（章）年月日我单位本次共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，已于年—月—日至—年—月—日进行公示，公示期间无异议。特此证明工会委员会年—月—日困难职工入户调查表填报单位:申请人及家庭成员基本情况性别申人系与请关民族政治面貌釁居附户质民民身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）联系电话含老性收7C){养营租(7入、给出>

3、收资、、等月工金收入烦况』情款全O辆辆日月年日月年困难职工档案表（*为必填项）职工编号困难类别档案类型城镇困难职工建档标准*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期*健康状况疾病/残疾类别*工作状态*劳模类型*住房类型建筑面积*手机号码其他联系方式邮政编码*工作时间*婚姻状况是否单亲*医保状况*家庭住址邮政编码*工作单位单位性质企业状况水所属行业*本人月平均收入*家庭其他菲薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*户口类型自动算出自动算出］自动算出是否有一定自救能力是否为

4、零就业家庭家庭成员关系姓名关系民族婚姻月收入身份证号劳模类型劳模类型健康状况人员身份医保状况单位或学校*主要致困原因年度必要支出其他次要致困原因（0-3项）*开户银行*支行名称壮艮行卡号附件附件名称附件类型备注建档人自动生成无需填写审核人自动生成无需填写录入人自动生成无需填写1基层工会意见年月日县以上总工会帮扶中心意见年月日县以上总工会审批意见年月日填表说明:1.2.3.4.5.6.7.困难类别：请填写“低保户”、“应保未保”、“低保边缘户”或“意外致困户”。建档标准：请填写“全国级”、“省级”、“地市

5、级”、“区县级”或“基层”。政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。身份证号：必须是18位。健康状况：请填写“良好”、“疾病”或“残疾”。疾病类别：请填写“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“髙血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”或“•严重运动神经元病”。残疾类型：请填写“残疾类别”对应的“二级细分”中的内容。

6、残疾类别二级细分视力残疾“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”听力残疾“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”言语残疾“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”智力残疾“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”肢体残疾“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残

7、疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”精神残疾“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”多重残疾“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“多重残疾四级（轻度）”8.工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”或“其他”。9.住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“回迁房”、“承租单位

8、公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。10.建筑面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。手机号码和其他联系方式任填其一。12.劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。13.婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。14.是否单亲：请填写“是”或“否”。15.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇（乡）居民医保”、“新农合”、“职工