海口市工会困难职工建档申请审批表（一）

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1、附件1：海口市工会困难职工建档申请审批表（一）编号：申报日期：年月日姓名性别出生年月身份证号政治面貌民族联系电话低保证号工作单位家庭住址家庭成员姓名年龄与本人关系工作单位年收入(元)身份证号申请原因1、致困原因：（如有住院，请填写）所在单位工会意见区工总会工联会合产会业意工见会本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人自付（扣除国家医疗保险报销）元。（附单据张数：张）2、其它原因：负责人(盖章)：负责人(盖章)：申请人：年月日(本人承诺以上内容及所附材料属实，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担)年月日年月日困扶难中职心工意帮见经审核，该申请人提供的资

2、料，符合《海南省工会困难职工档案管理暂行办法》第三章第条第项规定。负责人(盖章)：市总工会意见建议建立档案。经办人：年月日年月日年月日说明：填入表格上的文字要端正。“申请原因”填写要具体清楚，表格位置不够可填写背面。申请原因（接上页其它原因）(本人承诺以上内容及所附材料属实，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担)申请人：附件2：海口市工会困难职工生活（医疗）救助申请审批表（二）申报日期：年月日档案编号在档困难职工是（）否（）单位名称工会主席工会主席联系电话申请人姓名性别申请人电话身份证号码住址申请原因1、致困原因：（如有住院，请填写）本人因于年月日至年月日在医院住院天

3、，费用总计元，其中，个人自付（扣除国家医疗保险报销）元。（附单据张数：张）2、其它原因：申请人：年月日(本人承诺以上内容及所附材料属实，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担)所在单位工会意见区总工会产业工会工会联合会意见负责人(盖章)：负责人(盖章)：年月日年月日帮扶中心意见经审核，该申请人提供的资料,符合《海口市工会困难职工帮扶中心专项帮扶资金使用管理实施细则》第八、十条规定。建议给予（生活/医疗）救助元。负责人(盖章)：经办人：年月日年月日海口市总工会意见年月日说明：职工应提交相关材料和证明，手续不完备不予受理。附件3-1：困难城镇职工档案表格（*为必填项）*职工

4、编号*困难类别*档案类型城镇困难职工*建档标准*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期年龄*健康状况疾病/残疾类别*工作状态*工作时间*住房类型建筑面积手机号码其他联系方式*劳模类型*婚姻状况是否单亲*医保状况*家庭住址邮政编码工作单位单位性质企业状况*所属行业*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*户口类型自动算出自动算出自动算出是否有一定自救能力是否为零就业家庭*主要致困原因刚性支出其他(文字描述)次要致困原因（0-3项）开户银行支行名称银行卡号附件附件名称附件类型备注备注*建档人*审核人录入人自动

5、生成无需填写家庭成员信息表格1*姓名*关系（是户主的）*民族*身份证号出生日期自动生成无需填写年龄自动生成无需填写性别自动生成无需填写政治面貌*月收入*劳模类型*健康状况疾病/残疾类别*医保状况*婚姻状况*户口类型手机号码其它联系方式*人员身份当前学历入学年份年制单位或学校单位性质企业状况所属行业工作状态劳动合同签订/入伍时间合同期限备注家庭成员信息表格2*姓名*关系（是户主的）*民族*身份证号出生日期自动生成无需填写年龄自动生成无需填写性别自动生成无需填写政治面貌*月收入*劳模类型*健康状况疾病/残疾类别*医保状况*婚姻状况*户口类型手机号码其它联系方式*人员身份当前

6、学历入学年份年制单位或学校单位性质企业状况所属行业工作状态劳动合同签订/入伍时间合同期限备注-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------家庭成员信息表格3*姓名*关系（是户主的）*民族*身份证号出生日期自动生成无需填写年龄自动

7、生成无需填写性别自动生成无需填写政治面貌*月收入*劳模类型*健康状况疾病/残疾类别*医保状况*婚姻状况*户口类型手机号码其它联系方式*人员身份当前学历入学年份年制单位或学校单位性质企业状况所属行业工作状态劳动合同签订/入伍时间合同期限备注附件3-2：困难农民工档案表格（*为必填项）*职工编号*困难类别*档案类型困难农民工*建档标准*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期年龄*健康状况疾病/残疾类别*劳动合同签订时间*合同期限*住房类型建筑面积手机号码其他联系方式*劳模类型*婚姻状况是否单亲*医保状况*家庭住址邮政编码*工作单位单位