2017年困难职工申请帮扶救助表格

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1、困难职工救助申请书工会委员会：我叫,是单位的困难职工（农民工）。现因造成生活困难。本人所提供的相关材料真实有效，特向工会申请救助（生活救助、医疗救助、助学救助）,恳请批准。申请人（签名）:困难职工救助公示我单位困难职工等人向工会申请困难职工帮扶救助。根据《广西工会困难职工帮扶资金使用管理实施细则》的规定，经我会摸底调查并核实，拟上报下列人员为年帮扶救助对象。序号姓名救助原因现对以上人员情况予以公示。公示期为年月日至年月日。如有异议请在年月日前请以书面形式或电话向本单位工会反映。联系人:电话:工会委员会（盖章）年月日公示无异议证明根据《广西工

2、会困难职工帮扶资金使用管理实施细则》的规定，我单位经过摸底调查并核实，拟上报等—位人员为年的帮扶救助对象，并于—年—月日至—月—日进行了公示，公示期间无异议。特此证明工会委员会年月日困难职工救助审批表姓名性另U民族照片出生年月身份证号家庭情况工作单位家庭人口邮政编码联系电话家庭住址是否享受低保：是□/否口霭豐）5;开户账号致困原因申请人签名：年月曰入户调查意见核查员签名：年月曰基层工会意见（盖章）年月曰县以上帮扶中心意见（盖章）年月曰县以上工会审批意见（盖章）年月口备注：1、〃基层工会意见〃中要写明公示结果和基层工会研究结果；2、"县以上帮

3、扶屮心意见〃屮要提出帮扶方式和救助金额；3、“县以上工会审批意见〃屮要写明批准帮扶方式和救助金额;4、此表一式二份，由县以上帮扶中心和基层工会各留存一份。姓名性别年龄身份证号码工作单位经办人经办人电话家庭住址本人联系电话是否建档是/否档案号开户行及账号与单位关系参加职工互助保障（是/否）；险种（）参加医保（是/否）证明情况单位开据收入证明（元/月）；医院诊断证明：（）医费单据总额（元），其中个人支付药费（元）家庭成员姓名性别年龄与申请人关系医保类型身份证号工作单位与单位关系证明情况单位开据收入证明（元/月）医院诊断证明（）医药费单据总额（元

4、），其中个人支付药费（元）姓名性别年龄与申请人关系医保类型身份证号工作单位与单位关系证明情况单位开据收入证明（元/月）医院诊断证明（）医费单据总额（元），其中个人支付药费（元）家庭年收入总额（元）家庭医药费总额（元）基本情况及致困主要原因申请人签名：年月日基层工会意见（盖章）年月日总会扶心批见市工帮中审意日月询年盖/(导批见领审意日月年附件资料备注：1>“基层工会意见〃中要写明公示结果和基层工会研究结果；2、“县以上帮扶中心意见〃中要提出帮扶方式和救助金额；3、“县以上工会审批意见〃中要写明批准帮扶方式和救助金额;4、此表一式二份，由县以

5、上帮扶中心和基层工会各留存一份。