2017年版临床路径-小肠憩室

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1、小肠憩室临床路径（2017年版）一、小肠憩室临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断符合小肠憩室（ICD-10：K57.105）o（二）诊断依据1、病史、体格检查（腹痛、消化道出血、穿孔、肠梗阻）2、影像学检查（消化道造影、CT或MR）3、胶囊镜或小肠镜检查（三）进入路径标准。1、第一诊断符合小肠憩室疾病编码;2、15岁W年龄W65岁；3、有明显症状（腹痛、慢性失血、不全肠梗阻）的单发4、憩室不位于十二指肠、蔡氏韧带起始部或回盲部;5、无小肠穿孔、急性消化道出血、完全性肠梗阻、肠套叠、肠坏死、腹腔内痿或外痿形成；6、无严重心肺疾患或其它脏器严重疾病、休克;7、同

2、时有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。（四）标准住院日。12天。《五〉住院期间的检查项目。1、必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规及潜血、血型、肝肾功能、肿瘤标记物、感染性疾病筛查、凝血功能；（2）心电图、心脏超声、胸部X光片、肺功能；（3）腹平片和消化道造影；（4）腹腔CT；（5）消化道内镜。2、根据患者病情进行的检查项目冠脉造影、冠脉CTA及其他脏器功能评估检查。《六〉治疗方案的选择。1、根据病史、患者意愿选择开腹或经腹腔镜；2、根据憩室位置、大小等，选择憩室及部分肠壁切除术、小肠节段切除术、憩室内翻或肠造口术。（七）

3、预防性抗菌药物选择与使用时机。该手术为II类切口，预防性使用II代头胞菌素，术后无需追加；术后出现腹腔、切口、血行等明确感染表现时，依据体液培养、血培养或分泌物培养+药敏等证据按原则使用相应药物。（八）手术日。入院第3至第4日可能为手术日。（九）术后恢复。术后观察腹腔情况、消化道功能、吻合口功能、水电解质平衡、有无感染、切口愈合，通常3-6天。（十）出院标准。1、生命体征平稳，无37.5°C以上体温；2、无重要脏器功能障碍，无电解质紊乱；3、胃肠功能基本正常，可经口进流食、半流食、普食；4、无肠梗阻征象；5、引流已拔除；6、无切口愈合不良。（十一）变异及原因分析。1

4、、多发憩室或恶变可能；2、憩室位于特殊位置或合并急性穿孔、出血、肠梗阻等;3、因上述原因可能导致手术方式改变；4、术后严重并发症如感染、出血、胃肠功能障碍、吻合口狭窄、伤口愈合不良。二、小肠憩室临床路径表单适用对象：第一诊断为小肠憩室（ICD-10：K57.105）行憩室及部分肠壁切除术、小肠节段切除术、肠造口术患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号：住院口期：—年_月_日出院日期：—年—月—日标准住院日：12天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日

5、期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书□签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□根据术中情况决定手术方式□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□二级护理□流食或禁食□TPN临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查□胸片、心电图□腹盆腔CT□消化道造影□胃肠镜□肺功能、超声心动图（视情况而定）长期医嘱：□患者既往基础用药术前医嘱：□在全麻下开腹或经

6、腹腔镜行憩室及部分肠壁切除术、小肠节段切除术、肠造口术□术前置胃管、尿管□术前6小时禁食水□备皮□配血□抗菌药物（术中）□术前肠道進备：口服泻药+清洁灌肠（视情况而定）□静脉或肠内营养（视情况而定）长期医嘱：□普通外科术后护理常规□一级护理□禁食、水□低流量吸氧□心电监护□尿管接无菌引流袋□记24小时尿量、引流管流出液性状和数量临时医嘱：□必要时给予镇痛药物□抗菌药物（视情况而定）□静脉输液主要护理工作□介绍病房环境、设施及设备□入院护理评估□执行入院后医嘱□指导进行相关检查等□晨起静脉取血□手术知识宣教□嘱患者禁食、水时间□药敏试验□备皮□饮食：禁食水□观察患者病

7、情变化□术后生活、心理护理□术后疼痛护理及指导□留置管道护理及指导□记录出入量病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-5天（术后第1日）住院第6-9天（术后第2-5日）住院第10-12天（术后第6-8天，出院日）主要诊疗工作□主刀医师查房□病程记录、查房记录□病情观察□根据病情可考虑拔除尿管□上级医师查房□病程记录、查房记录□拔除胃管、尿管、腹腔引流管□伤口换药、拔出引流□病情观察□主刀医师查房□病程记录、查房记录□出院记录、证明书□伤口换药□伤口拆线□向家屈说明出院后诊治计划重点医嘱长期