三级医院复审自查反馈汇总、整理

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1、反馈整理疑惑及达不到“A”标准的问题科室住院医师规范化培训资料欠缺MICU无腕带识别病历中无坠床、跌倒风险评估记录无激素类药物使用指南与规范数据统计需计算机室协调多学科联合会诊需医院协调建议医院对住院、转诊、转科制作统一服务流程神经内科一目前科内缺乏患者病情评估管理制度，有操作规范与程序；我们的理解是否仅仅就几个特殊的病种进行病情评估评分就足够，还是医院整体有评估制度。对单病种过程质量控制不详？单病种都是哪几种，监控需要作什么？B级中提到的重点病种又是什么？临床需要作什么？关于临床手术科室问题：神经一科涉及脑出血微创引流术，是否按照手

2、术科室对待，需要给与指导。对准备工作明细中的一（六、七）------建议医院整理有关部门整理好，通知科室打印或下载。目前科内有患者健康教育，但是无相关制度。无出院患者随访、预约管理。已经着手安排专门人员进行落实，需要领导进一步指导制度的建立。对第二章——4.4.1：应有医院的统一规范，结合科室的具体情况列出详细操作内容。消化内科对第二章——八（四）：未找到相应要素要点，该项措施涉及全院各科室，应有院方统一制定相应措施及规范。五（一）（二）1.5.1.1——涉及的医院管理制度、操作规范与程序应由院方统一制定。1.5.2.1——适用的临床

3、检查规范应由院方统一制定。1.5.2.2——抗生素、肠道外营养、激素及肿瘤化疗药物应由院方制定统一规范。1.5.2.3——单病种质控与监管应由院方统一制定。五（二）1.5.2.4多学科会诊应由院内明确规范。五（三）：1.5.3.1及1.5.3.2——作业文件中的岗位职责（进一步细化）。第五章五（七）：1.5.7.1——与消化内科作业文件5.5（各科室医疗质量控制小组工作岗位职责）对应。1.5.7.2、1.5.7.3及1.5.7.4——均应由院方制定统一标准。是否院里可以把评审需要的相关各种文件打包后我们下载打印，心内四第四章五5．2．

4、2．4,——我院无肿瘤化疗等特殊药物的使用指南及程序，，住院电脑系统中药品说明书是否可以。血液科肿瘤化学治疗使用分级管理，责任落实到每一名医师——不清楚。住院时间超过30天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的纪录。——阶段小结是否可以。第四章五5．2．2．3,——我院无相应指南及程序第五章五（一）（二）1.5.1.1——涉及的医院管理制度、操作规范与程序应由院方统一制定。综合一科否可制定院内统一的管理规范，或对出院后的知晓度进行表格化管理。多学科综合诊疗是否指会诊制度；无抗生素、肠道外营养、激素及肿瘤化疗药物的具体临床应用指南。对

5、5.2.1.1提到的临床检验、影像学检查、电生理、病理检查是否有院内统一指南？对紧急情况、节假日、夜间及8小时之外检查的操作流程是否有院内统一规定？住院时间超过30天的患者的管理与评价是否指阶段小结.MQI5.2.2.4肿瘤药物的规范使用，需分级管理，并定期评价，有定期监管检查结果，有持续改进的事实。在评审前已执行1年以上。（需要有记录？）综合三、五科MQI.5.2对恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗制度与程序，随机抽查十份恶性肿瘤的病志，符合要求大于等于90%。是说我们的每份病志均应多学科会诊吗？QI。5.5临床诊疗工作指南每年更新10

6、%左右？对“医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、有结果分析及反馈”——对于医院管理部门的监督检查所发现的问题及对问题的解决过程，科室是否需要建立相应的记录本或者是文件材料？急诊科对“急诊病种进行追踪检查、其诊疗快速反应性、便捷性、连续性等综合评价位居该地区医院前五位”——科室无相关评价指标的数据，亦无其他医院的数据进行比较。“对急危重症患者优先处置的制度与程序的落实情况进行评价、有持续改进的业绩记录”——对急诊分诊登记本上的记录进行评价是否可行？“对检查结果有持续改进的事实”——对于持续改进的事实需要做成什么样的形式，

7、还有检查问题与缺陷是否由管理部门提出，我科可以按照其检查结果进行下一步的改进。“有候诊排队提示系统”——目前急诊根据患者病情来进行分诊，急诊门诊并未安装该系统。“定期检查交接班、转科记录”——是科内自查还是医院监管部门检查；门诊是否需设转科记录。“腕带”标识正确执行率≥95%——是否需要记录数据进行统计。“有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接”——目前没有达到标准。“非危急重症患者得到妥善处置有去向分流”——我急诊科对于危重患者的去向有登记本记录，但对于非危重患者，由于数量大，

8、可控制性差，无法对其进行登记。如必须做，是否可规定几个病种进行登记。科室诊疗规范部分缺乏统一的诊疗规范样本（如以第几版教材为蓝本？或以中华医学会出版的最新临床诊疗指南为蓝本？按原有材料感觉内容不全面）；神经内科二关于持续