新西兰个人信息表电子签

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1、新西兰个人信息表（电子签）所有申请人填写：请在o选项后√个人信息姓名拼音（与护照一致）曾用名（如适用）拼音国籍其他国籍(如适用)婚姻状况□已婚□订婚□未婚□分居/离婚□鳏寡您曾经是否申请过新西兰签证？□是，告知客户号（新西兰移民局给您的信件或护照上签证会有此客户号）______________________□否现住址手机号码联系电话（如适用）E-mail入境信息访问新西兰的目的：□旅行/度假□拜访家人/朋友□商务您是新西兰移民局任何一家旅游合作伙伴的会员吗？（包括:新西兰航空公司精英金卡或银卡会员，中国南方航空公司明珠金卡或银卡会员）□是□否预计入境及离开

2、新西兰的日期：从年月日至：年月日在新西兰是否有任何朋友，亲戚或联系人或联系机构的姓名和地址，请提供（□有□无）姓名：关系：地址：电话：邮箱：工作经历列出当前和前两个雇主（包括自雇）的信息（自由职业者、无业者及退休人员填写上两份工作的信息）开始日期（年/月）结束日期（年/月）公司名称（中英文）公司所在具体地址（城市及国家）职务电话4家庭详情直系亲属信息（可自行添加表格，完整填写）：关系姓名出生日期（年/月/日）婚姻状况国籍居住国家/地区出生国家/地区职业配偶父亲母亲子女兄/弟姐/妹申请人的高等学历（如获得）：院校名称入学日期（年/月/日）课程专业名称课程完成日

3、期（年/月/日）服役经历（□有□无）：服役起止时间（年/月）国家/地区所属部队军衔军种指挥官职责：健康详情您是否患有结核病？：□是□否如是，请提供相关详情：在新西兰停留期间，您是否需要或可能需要以下治疗？肾透析□是□否4医院护理□是□否家居看护（是指为老年人、或身体上、感官上、智力上或精神上有疾病的人提供的长期陪同看护）□是□否如是，请提供相关详情：您怀孕了吗？□是，预产期：____________________________(年/月/日)□否注：若您计划在新西兰分娩，需提供相关证明，您将如何支付妇幼卫生服务费用。您的体检报告是由指定医生代交的吗？□是，

4、医生是否提供给您eMedical(电子体检系统)的参考号？□是，eMedical(电子体检系统)参考号：_______________________□否，提交健康信息的诊所名称：_______________________□否在过去5年内，您曾在哪些地方访问或生活超过3个月（包括中国）？国家/地区名称：_________________________________________________________________________您是否曾经提交过胸部X光片检查报告？□是,需提供电子或书面胸部X光表格。□否胸部X光报告是在过去的36个月内签

5、发的吗？(体检表格的签发日期是指体检医生在声明上签名或以电子方式递交体检表格的日期。)□是□否自该检查报告签发后，您是否曾在任何国家或地区连续访问或生活超过6个月？□是，国家/地区：______________________________□否您是否曾提交过普通体检表(INZ1007)或 限制性体检表(INZ1201)？□是，需提供电子或书面体检表。□否您的体检报告是在过去的36个月内签发的吗？(体检表格的签发日期是指体检医生在声明上签名或以电子方式递交体检表格的日期)□是□否自从体检之后您的健康状况是否有恶化？□是□否您上次申请签证时，新西兰移民局是否要

6、求您申请签证时提交体检信息？□否□是，□胸部X光片检查报告;□普通体检表;4□限制性体检表;□其他医疗资讯品行详情您曾经在任何时间有过任何违法犯罪（包括违反交通法规）吗？（包括所有发生在新西兰境外并随后被清除或依照‘清白’法规被抹去的犯罪）□是，何种罪行_______________,告知详情：__________________________________________________________________________□否您曾经被任何国家（包括新西兰）遣返、递解、驱逐出境或者被拒绝入境？□是,告知详情：_________________

7、_________________________________________________________□否您目前正在任何国家(包括新西兰)因任何违法犯罪而接受调查,被通缉审问或面临指控吗？□是,告知详情：__________________________________________________________________________□否您可曾被任何国家（包括新西兰）拒签？□是,拒签时间：___________________(年/月/日)；国家：_________________；签证/许可证类型：_______________

8、________□否您在17岁以后有在任何国家（不包