鉴别诊断中的黑洞

《鉴别诊断中的黑洞》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、百度空间 

2、 百度首页 

3、登录医网无忧医学　医学网址　　医药 鉴别诊断中的黑洞2009-01-1922:06患者男性80岁，因气促和疲乏4周就诊，症状出现在食管裂孔疝修复术后。患者有轻度干咳和腹胀。他术前身体健康，无呼吸困难。很多疾病可导致术后气促，例如肺不张、肺栓塞、肺炎、气胸、心律失常、心肌缺血、心衰，甚至贫血。术前没有症状，提示手术是诱因。考虑到患者所做的手术种类，病因可能是胃食管反流所致的支气管痉挛。患者有高血压、高胆固醇血症和骨关节炎史。10年前因心绞痛和单支血管冠状动脉病(CAD)接受了经皮冠状动脉介入治疗。7年前因胃食管反流病和食管裂孔疝接受腹腔镜胃底折

4、叠术。这次症状出现前4周病人又接受了一次胃底折叠术。在这次胃底折叠术前，患者接受了心肌灌注显像运动试验。患者运动了4分50秒，最快心率达140次/分时亦未出现症状或心电图(ECG)异常。心肌灌注显像没有发现心肌缺血证据。患者术前用药包括阿司匹林、单硝酸异山梨酯、阿替洛尔和辛伐他汀，术后仍继续应用没有改变。   患者无肺脏疾病史，虽然有CAD史，但术前运动试验证明心功能良好，无心肌缺血证据。体检时见患者看起来比实际年龄年轻，无呼吸困难。血压103/61mmHg，心率66次/分，呼吸频率18次/分，动脉血氧饱和度(Sa02)82%，体重84kg，身高173cm，体质指数(

5、BMI，体重的公斤数除以身高米数的平方)为28.1。巩膜无黄染，肺部听诊无异常，颈静脉压和（Blog.icu.cn）心音正常，心脏无杂音、奔马律或摩擦音。无肝脾肿大或腹水。双腿膝以下有轻度(广)水肿，嘴唇和甲床有轻度紫绀，但无杵状指(趾)。其他体检均正常。   患者的Sa02显著降低，但体检无显著异常发现。心肺检查正常，提示患者的呼吸困难不能用心衰或明显肺实质病变来解释。由于症状出现在手术后，我特别担心肺栓塞。服用硝酸盐的患者可以发生高铁血红蛋白血症(尤其是剂量很大或还存在其他氧化应激状况的患者)，并使Sa02降低。但单硝酸异山梨酯不是最近才用的，而且长期应用硝酸盐导

6、致有临床意义的高铁血红蛋白血症的危险很低。   白细胞计数4700/mm3，血红蛋白(Hb)13.7g/cU，血小板计数199,000/mm3；血清电解质、肝转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、总蛋白、白蛋白水平正常oD型钠尿肽水平为117pynO(正常范围为0~100pg/ml)。病人呼吸室内空气时的动脉血气测定值为：pH7.49、二氧化碳分压(PaC02)35mmHg、氧分压(Pa02)35mmHg，碳酸氢盐27mmol/L、Sa0273%；病人通过面罩呼吸纯氧时的动脉血气测定值为：pH7.45、Paco235mmHg,Pa0244mmHg，碳酸氢盐25mmol/L、Sa

7、O:82%。使用联合血氧测定仪测量血气的结果证明高铁血红蛋白水平(0.6%)正常。（Blog.icu.cn）胸片(图1)显示心影扩大，降主动脉弯曲，但肺部无浸润和水肿。ECG显示窦性心律。患者无红细胞增多，表明低氧血症处于亚急性期。吸纯氧后严重低氧血症无改善，提示存在右向左的“分流生理学”。吸氧不能改善分流造成的低氧血症，因为这部分脱氧静脉血没有在肺毛细血管进行氧合，就直接混入正常的氧合血中。除了肺栓塞外，其他肺内分流(例如肺动—静脉畸形)、心内分流(例如房间隔缺损或室间隔缺损)或心外分流(例如有严重肺动脉高压的动脉导管未闭)也可导致右向左分流。（Blog.icu.c

8、n）在胸部CT检查中静脉注射造影剂没有发现肺内栓子或肺动—静脉畸形的证据，但升主动脉和胸段降主动脉近端轻度扩张。食管似乎轻度扩张，内有液体和气体。胸部高分辨率CT扫描显示右肺有轻度疤痕，但没有浸润或胸腔积液。经胸超声心动图显示左右心室的大小和功能均正常。有轻度二尖瓣和三尖瓣反流；根据三尖瓣反流喷射速率估计肺动脉收缩压为30mmHg。二维或彩色多普勒血流成像检查没有发现心内分流证据。肺功能试验证明，肺量测定、肺容积和一氧化碳弥散量正常。（Blog.icu.cn）睡眠检查总共发现80次阻塞性呼吸暂停发作、13次中枢性呼吸暂停发作、7次混合性呼吸暂停发作和23次低通气发作(

9、呼吸暂停—低通气指数为21个事件/小时)。基线Sa02为91%，睡眠中的最低Sa029077%；持续气道正压通气(CPAP,9cm水柱)使呼吸暂停—低通气指数降至2.6个事件/小时，最低SaO2升至89％。嘱患者进行家庭氧疗，睡眠时采用鼻罩进行CPAP。虽然检查所见符合中度阻塞性睡眠呼吸暂停(每小时睡眠内发生15~30次呼吸暂停—低通气事件)诊断标准，但此诊断不能完全解释患者的呼吸困难和低氧血症。（Blog.icu.cn）慢性通气不足综合征(例如肥胖通气不足综合征)亦与低氧血症相关，但前面的动脉血气检查中PaCO2正常不支持低氧血症是通气不足造成的。