高热的诊断及鉴别诊断

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1、高热的诊断及鉴别诊断高热的诊断及鉴别诊断上海第二医科大学教授公利医院急诊科/ICU主任　惠小平由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过39.1℃。一、诊断　　（一）病史询问要点　　详细询问病史，要注意：　　1.诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。

2、　　2.发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。　　3.热型：　　　（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。　　　（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。　　　（3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。　　　（4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。　　　（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。　　　（6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。　　　（7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。　　　（8）双峰热：见于革兰

3、氏阴性杆菌败血症。　　4.体温升降方式：　　　骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。　　5.伴随症状　　　（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。　　　（2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于

4、急性呼吸道感染及肺部感染。　　　（3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。　　　（4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。　　　（5）伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。　　　（6）伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。　　　（7）全身关节痛，见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。　　　（8）伴神经障碍者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。　　　（9）发热伴明显中毒症状见于严重感染

5、，尤其是败血症。　　　（10）是否伴有皮疹及出疹时间：发热1日出现皮疹见于水痘；2日出现皮疹，见于猩红热；3日出现皮疹，见于天花；4日出现皮疹，见于麻疹；5日出现皮疹见于斑疹伤寒；6日出现皮疹见于伤寒。　　（二）、体格检查　　应做全面的体格检查，但应注意：　　1.一般状况及全身皮肤黏膜检查，注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒；面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮（SLE）；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许淤点，指端、足趾、大小鱼际肌有压

6、痛的osler小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑败血症和脓毒血症。　　2.注意全身淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大，质软，有压痛，考虑相应引流区域有炎症。局部淋巴结肿大，质硬，无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。　　3.头颈部检查：结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上附有黄白色渗出物，考虑化脓性扁桃体炎；外耳道流出

7、脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿压痛为乳突炎；颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎；甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。　　4.心脏情况：心脏扩大，新出现收缩期杂音提示风湿热。原有心脏瓣膜病，杂音性质发生改变，要考虑感染性心内膜炎。　　5.肺部检查：一侧肺局限性浊音，语颤增强，有湿罗音，提示大叶性肺炎；下胸部或背部固定或反复出现湿罗音，见于支气管扩张伴继发性感染，；一侧肺下部叩诊呈浊音，呼吸音、语颤减低，提示胸腔积液。　　6.腹部检查：胆囊点压痛，Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热。中上腹明显压痛，肋腹部皮肤灰紫色斑（Grey-Turner征）

8、或脐周皮肤