联合药物疗法治疗高血压的评价

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1、高血压杂志2006年1月第14卷第1期:69-70联合药物疗法治疗高血压的评价问：现代高血压药物治疗都强调2种以上药物合用，这种作法有什么优点?答：主要优点是：1.药物不良反应减少，或互相抵销，如ACEI可增加血钾，利尿剂有降血钾作用；2.改善病人服药的顺从性。问：固定剂量联合用药有什么缺点?答：固定剂量联合用药是指一片药中含有固定剂量的2种药物，如培哚普利2mg+吲哚帕胺0.625mg，形成固定的组合，缺点是不能根据病人情况，调整剂量。这个缺点已经引起注意，例如现在就有加倍量的培哚普利4mg+

2、吲哚帕胺1.25mg的片剂。但是你如果只增加培哚普利，保持利尿剂剂量不变，那么这种固定剂量联合用药的药片就不好了。问：联合用药多用于什么高血压病人?答：1.孤立性收缩期高血压；2.增高较快的高血压病人，即加速型；3.BP虽然低于140／90mmHg，但需要防止靶器官损害，如糖尿病人要求血压<130／80mmHg，有蛋白尿的肾病人，血压要求125／75mmHg；4.有靶器官损害，如左心室肥厚，慢性心衰，脑中风或心肌梗死后。问：联合用药有哪些组合?答：根据英国高血压病学会建议，降压药可以大致分成4大

3、类，即所谓剑桥AB／CD规律：A：ACEI、AT1阻滞剂：阻断或抑制肾素-血管紧张素系统(RAAS)；B：β阻滞剂；C：钙拮抗剂；D：利尿剂：有利尿作用，但刺激RAAS。问：哪些病人用哪几种组合呢?答：年轻人多有交感神经兴奋，RAAS活性增强引起的高血压。A、B两种药可以抑制RAAS活性，减轻交感神经兴奋。老年人多为低肾素型血容量多的高血压，对钙拮抗剂(C)与利尿剂(D)反应较好，C与D还可以刺激RAAS与交感神经系统，这时加用A、B就更有效。问：降压药按照这样分类后，怎么进行阶段治疗?答：年轻

4、人(<55岁)可以按下列步骤进行阶段治疗：1.A或B；2.A(或B)+C(或D)；3.A+C+D：4.A+C+D，再加a阻断剂，或醛固酮阻断剂(安体舒通)或其他类型利尿剂。老年人(>55岁)可以按下列步骤进行阶段治疗：1.C或D；2.C(或D)+A(或B)；3.A+C+D：4.A+C+D，再加a阻断剂，或醛固酮阻断剂(安体舒通)或其他类型利尿剂。问：联合治疗中最老的方法是噻嗪类利尿剂+β阻滞剂，你对此组合有什么评价?答：这一组合已经用了30年，证明确切有效，是许多大型临床降压药物研究的对照组。有

5、时候甚至做为“金标准”来对待。缺点是有诱发糖尿病的不良反应。问：ACEI+利尿剂组合的评价如何?答：该组合降压作用很强，用起来应当小心，防止血压下降过多、过快。治疗孤立性收缩期高血压病人达到理想的靶血压很不容易，这一组合可列入首选，但老年人又要避免血压降的过多过快，应从小剂量开始。其次ACEI多用于治疗心力衰竭，防止心力衰竭进展，与利尿剂合用，更是一个理想的组合。问：血管紧张素阻断剂(ARB)与利尿剂组合的评价如何?答：最近几年几个报告认为该组合比其他组合(β阻滞剂+利尿剂或钙拮抗剂+利尿剂)都

6、好，如LIFE研究认为本组合治疗高血压并LVH病人，在防止脑中风，防止新的糖尿病发生方面效果较β阻滞剂+利尿剂组合好。在VALUE研究中认为本组合比钙拮抗剂+利尿剂组合在防止心力衰竭或新发糖尿病方面效果较好。最近还有报告孤立性收缩期高血压，高血压并糖尿病合并肾病时用这一组合也比较理想(RENAAL，IDNT，IRMA一2等研究)。答：最近还有人主张ACEI+ARB治疗，你如何评价?答：理论上来讲这一组合从两个途径阻断RAAS，应当更有效。ACEI抑制AngⅡ的生成，ARB在受体水平上阻断AngⅡ

7、，应当产生更明显效果，但是临床研究结果并不一致。CALM研究对象是糖尿病肾病人，COOPERATE研究是糖尿病肾病及肾小球肾炎病，两药并用都比单药效果好。问：利尿剂与钙拮抗剂组合的评价如何?答：理论上利尿剂与钙拮抗剂都作用于血容量和周围血管，即所谓V型药物，但两药组合在VALUE研究中，该组合预防高血压病人发生心肌梗死的效果比利尿剂+ARB好，可能是由于该组合在头6个月降压效果比较显著。问：ACEI与β阻滞剂组合的适应症有哪些?答：ACEI+阻β滞剂降压效果不如利尿剂+β阻滞剂(ALLHAT)，

8、但高血压病人心肌梗死后，或合并冠心病心衰，是首选药物。高血压病人没有靶器官损害时不必要用这么强烈作用的药。问：a阻断剂+β阻滞剂的疗效如何?答：柳苄心安是这两种肾上腺能受体(a+β)阻滞的典型药，但是柳苄心安的a阻断作用较弱。卡维地洛具有β阻滞+a1阻滞的作用，用于治疗心力衰竭疗效确切，比美托洛尔降低病死率明显较好，急性心肌梗死、猝死、脑卒中危险也明显下降，还有助于延缓和减少糖尿病发生。单药增大剂量单药剂量2-3种药物合用换成其他小剂量血压水平考虑可选用血压未控制血压未控制危险因子两药组合大剂量