陕西农村贫困家庭学院生助学申请表

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1、陕西省农村贫困家庭大学生助学申请表姓名性别（照片）出生日期民族家庭详细地址身份证号联系电话毕业学校名称班级高考准考证号高考分数录取大学名称录取时间专业录取学历总学制年预科年预科地点是否已获得其他资助资助总额（元）资助部门家庭主要成员称谓姓名职业月收入主要来源申请理由申请人：申请时间：年月日诚信承诺以上所填内容情况皆为真实，如有虚假，愿意按照本管理办法有关规定接受处罚。学生签字：家长签字：年月日2村审核意见村委会（盖章）负责人签字：年月日县扶贫财政部门意见财政部门（盖章）：负责人签字：扶贫部门（盖章）

2、：负责人签字：年月日市扶贫财政部门意见财政部门（盖章）：负责人签字：扶贫部门（盖章）：负责人签字：年月日填表说明：1、家庭详细住址要具体的村、组，如：**县（区）**乡（镇）**村**组。2、家庭成员职业一栏，可填写工人、农民、干部、学生、退休职工、下岗职工。3、照片处粘贴本人近期免冠2寸彩色照片。4、此表由县扶贫部门存档。2