混合性结缔组织病(1)

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1、第十二章混合性结缔组织病廖康煌混合性结缔组织病(Mixedconnectivetissuedisease，MCTD)是Sharp等于1972年提出的一种新的结缔组织病。临床上表现为系统性硬化、SLE、皮肌炎或多发性肌炎、类风湿关节炎等的混合，而又不能确定其为任何一种结缔组织病，同时伴有高滴度抗核糖核蛋白(RNP)抗体为特征。关于MCTD是否系一独立疾病，还是系统性硬化、SLE等疾病的亚型，或是重叠综合征的一个类型，或是未分化的结缔组织病(UCTD)等，一直颇有争议。但很多病例经多年观察，症状不变。鉴于本病的一些特征性临床表现和免疫学特征，以及有较好的预后和对糖皮质激素的反应

2、，越来越多的证据表明MCTD是一种不同于已定结缔组织病的另一独立疾病。【病因及发病机制】本病与SLE、系统性硬化等同为系统性自身免疫病。免疫遗传研究提示本病与HLA-DR4、DR5密切相关，表明MCTD有不同于SLE的特定的免疫遗传学背景。另有多项调查显示，乳房含硅移植后MCTD发病率增高的危险性有统计意义，认为是与本病相关的一种环境因素。患者有B淋巴细胞功能亢进和T抑制性淋巴细胞功能减低；患者的单核巨噬细胞系统清除免疫复合物Fc受体的功能正常；在组织病理上表现为各种组织包括肌肉、肺、肝、心、滑囊、肠、唾液腺等淋巴细胞和浆细胞的慢性炎性浸润。高滴度的抗RNP抗体是MCTD的

3、特征性免疫学改变。有认为可能与病毒感染有关。这种ENA抗体因具有可溶特性，较易进入血流，促使免疫复合物的形成，然后沉着于各种组织和脏器产生相关的症状。动物实验曾证明ENA可抑制DNA和抗DNA抗体的免疫复合物合成，从而对肾脏起保护作用。但RNP免疫复合物的保护作用尚待确定。【临床表现】女性发病较多，约占80%。以30岁左右多见，但儿童和老年亦可罹患。症状不一，常兼具有系统性硬化、SLE、皮肌炎和多发性肌炎的某些特征。早期MCTD表现常无特征性，如关节痛、肌痛和疲乏等症状，其他如脱发、皮疹、雷诺现象等，可间隔很长时间才相继出现。因此，易与其他风湿性疾病混淆。MCTD典型的表现为：

4、雷诺现象、关节炎和关节痛，腊肠形手指和手背肿胀，异常的食道蠕动、肺弥散功能障碍和肌炎。(一)皮肤表现雷诺现象见于90%～100%患者，可在其他症状前几月或几年出现。手背肿胀和腊肠样手指占66%～88%，手背肿胀呈弥漫性，皮肤紧绷、增厚，失去弹性，不易捏起但不发硬，通常不超越腕关节。手指腊肠样改变可进展变硬，指端尖细，发生糜烂、溃疡和疤痕形成。面色苍白萎黄或灰暗貌，可肿胀似手背样改变。手面肿胀在本病具特征性。甲周缘毛细血管扩张呈灌木丛型和甲小皮改变见于50%以上患者，偶见严重的血管性障碍伴周围性坏疽。其他可见表现为似LE样面颧部红斑或盘状红斑；似皮肌炎样上眼睑紫红色斑，掌指、指

5、间关节的紫红色丘疹；偶见表现为非疤痕性秃发、光敏感、口腔和生殖器溃疡，网状青斑、结节红斑等。(二)肌肉和关节肌肉病变约占60%～75%，常表现为近端肌肉疼痛、压痛和无力，症状比多发性肌炎轻。血清肌酶可升高，肌电图异常。肌肉组织病理示局灶性炎症性肌炎，间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，肌纤维退行性变。关节病变呈多发性关节炎或关节痛，几乎所有病人都有不同程度的多个关节痛，约3/4病人有显著关节炎，常累及手指、膝和足关节，多数为一过性，很少引起骨破坏和关节变形，偶见如类风湿关节炎的畸形。(三)心肺表现较多见肺纤维化、胸膜炎和心包炎。肺部病变约占70%，但临床上多无明显的呼吸道症

6、状，常见有暂时性胸膜炎，可伴少量胸腔积液及间质纤维化。3/4病例肺功能受损，最常见为一氧化碳弥散功能(DLCO)障碍和肺活量减低，呼吸受限，某些有运动性呼吸困难。约4%患者由于肺小动脉内膜增生或是继发于肺纤维化，可导致肺动脉高压，常提示预后较差，是本病的死因之一。听诊肺动肺瓣区第二音亢进，EKG示右室肥厚，胸部X线片示肺动脉干粗大，肺基底部网状结节阴影和肺实质变化。心脏病变：约30%有心包炎，尚可有心肌炎，完全性传导阻滞、心律失常和心力衰竭。少数可见瓣膜病变如二尖瓣关闭不全和狭窄。(四)消化道约70%患者可累及，类似系统性硬化食管病变表现。表现为食管蠕动减弱甚至消失，食管扩张

7、、食道返流、吞咽困难。尚可见十二指肠扩张和结肠憩室，曾报导见肠壁囊样积气症、蛋白的丢失性肠病和胃肠道植物神经性病变。约30%病例肝脾肿大和浅表淋巴结肿大。(五)神经系统累及者约占15%，多数病人诉四肢末梢麻木，多与雷诺现象致末梢神经损害有关。常见的神经症状为三叉神经痛和无菌性脑膜炎。后者表现为发热，头晕、呕吐或颈强直等症状。其他偶见癫痫、横贯性脊髓炎、马尾综合征、发作性血管性头痛和精神病症状等。(六)肾脏临床肾病的发生率仅约5%，但肾活检异常者占20%，肾穿刺示弥漫性膜性增生性肾炎、弥漫