深圳家庭健康调查问卷

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1、深圳家庭健康调查问卷幸福家庭，健康维系。为了全面了解深圳市的家庭的健康观念和健康行为，由深圳市关爱办、深圳特区报联合开展此次“2009深圳家庭健康”专题调查。第一部分主体问卷1、您本人是否参加社会医疗保险?A、是B、否2、您配偶是否参加社会医疗保险?A、是B、否3、您的孩子是否参加少儿医疗保险？A、是B、否4、您和家庭成员是否购买了商业医疗保险？A、是（家庭成员：、、、）B、否5、您认为您们家的居住和生活环境如何？A、很好B、一般C较差D、很差6、您的孩子有进行计划免疫接种吗？A、有B、没有C不知

2、道7、您和家庭成员定期进行体检吗？A、从不检查B、偶尔检查C定期检查D、其它8、您和家庭成员有定期参加运动和锻炼的习惯吗？A、从不参加B、偶尔参加C定期参加D、其它9、您家注重饮食规律吗？A、不重视B、偶尔重视C非常重视D、其它10、您家注重饮食营养和健康吗？A、不重视B、偶尔重视C非常重视D、其它11、您家重视作息时间规律吗？A、不重视B、偶尔重视C非常重视D、其它12、您家的健康主要是从哪里获得的？（最多可选3项）A、医生B、报刊书籍C、电视D、广播E、同事或朋友F、其它13、您家每月的保健支

3、出大约是多少？A、100元以下B、100—300元C、300—500元D、500元以上14、您觉得健康对家庭幸福重要吗？A、不重要B、重要C、非常重要15、您和家庭成员有吸烟的习惯吗？A、有（家庭成员：、、、）B、没有16、您和家庭成员有喝酒的习惯吗？A、有（家庭成员：、、、）B、没有17、请您在刻度尺上，指出最能代表您最近健康状况好坏的那一点├——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┼——┤010　20　30　40　5060708090100最差健康状况最好健康状况第二部分家庭基本情

4、况下面是您的基本信息，仅作为统计分析使用，并对外保密1、您的性别是？A、男B、女2、您的年龄是？A、20～25岁  B、26～35岁  C、36～45岁D、46～55岁E、56～65岁 F、66岁以上3、您目前同住的其他家庭成员有人，包括：A、配偶B、父亲C、母亲D、配偶父亲E、配偶母亲F、儿子（）G、女儿（）F、其他4、您的职业是？A、公务员B、普通职员C、管理人员D、科研技术人员E、自由职业者F、个体/私营业主G、专职家庭主妇H、待业人员I、其他5、您配偶的职业是？A、公务员B、普通职员C、管

5、理人员D、科研技术人员E、自由职业者F、个体/私营业主G、专职家庭主妇H、待业人员I、其他6、您的最高学历是？A、硕士及以上B、本科C、大专D、中专、高中E、初中及以下7、您配偶的最高学历是？A、硕士及以上B、本科C、大专D、中专、高中E、初中及以下8、您家庭平均收入（指全部收入）大约是？A、20000元以下B、20000＿50000元C、50000＿80000元D、80000＿100000元E、100000＿15000元F、15000＿200000元G、200000＿300000元H、30000

6、0元以上9、您的联系电话是：