《环状混合痔病程》word版

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1、007-4-310：00首次病程记录患者，杨东红，男，42岁。大便带血半年余。患者半年前无明显诱因出现大便带血，为便后滴少量鲜红色血，约10ml左右，大便规律，日一次，较前稍稀，时有肛门下坠感及小腹坠胀，无发热，盗汗，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无明显里急后重及排便不尽感，曾在当地医院行抗炎治疗（具体不详），无明显好转，今为求进一步诊疗，遂来我院，门诊检查后以"环状混合痔"收入我科。起病以来，精神，饮食，睡眠尚可，小便正常，大便如上述。体力体重无明显改变。既往无特殊病史，对青霉素过敏。体格检查T36.1℃P:76次/分

2、R：20次/分BP：100/60mmHg神志清楚，营养中等，发育正常，表情自如，步入病房，查体合作全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官可，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反跳痛.移动性浊音（-）肠鸣音可.双下肢无水肿，四肢活动可，脊柱正常生理弯曲。生理反射存在，病理反射未引出。肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软，位于齿线上下，最大约1.5×1.5cm，位于6点位置。直

3、肠指诊未触及新生物，指套血染。辅检：2007.4.3门诊心电图示：正常。初步诊断：环状混合痔诊断分析：42岁中年男性患者，大便带血半年余。为便后滴少量鲜红色血。肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软，位于齿线上下，最大约1.5×1.5cm，位于6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。诊断明确。诊疗计划：1.完善相关检查：血常规，血生化，凝血功能，胸透等。2.暂行抗炎、止血对症治疗。3.择期手术。医师签名：2007-4-49：00代全武主任医师查房记录一，病史特点：1.患者，杨东红，男，42岁。2.大便带血半年

4、余。3.既往无特殊病史，对青霉素过敏。4.体格检查：神志清楚，营养中等，发育正常，表情自如，步入病房，查体合作全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官可，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反跳痛.移动性浊音（-）肠鸣音可.双下肢无反射存在，病理反射未引出。肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软，位于齿线上下，最大约1.5×1水肿，四肢活动可，脊柱正常生理弯曲。生理.5cm，位于

5、6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。5.检查资料：血常规示WBC5.1L,NE56.0%,HGB139g/L,RBC4.17T/L，PLT215G/L，肝肾功能、血功能；胸片、未见明显异常。二，诊断分析及鉴别诊断：环状混合痔:42岁中年男性患者，大便带血半年余。为便后滴少量鲜红色血。肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软，位于齿线上下，最大约1.5×1.5cm，位于6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。诊断明确，无需鉴别。三，诊疗计划：1.积极行肠道准备。2.择期行吻合器环状混合痔切除术（改良式PPH

6、）。四，预后：良性疾病手术治疗预后可。医师签名：2007-4-59：00黄东主治查房记录今日查房，患者未诉不适。一般情况可，命体征稳定，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。肛检：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软，位于齿线上下，最大约1.5×1.5cm，位于6点位置。直肠指诊未触及新生物，指套血染。环状混合痔诊断明确，积极行肠道准备，择期行吻

7、合器环状混合痔切除术（改良式PPH）。入院后多次测血压偏高，给予心痛定片口服降压治疗。医师签名：2007-4-610：00今日查房，患者未诉不适。一般情况可，命体征稳定，体格检查同前。患者目前环状混合痔诊断明确，有手术适应症，无手术禁忌症，充分告知病情，已签手术同意书，拟于明日上午局麻下行吻合器环状混合痔切除术，现积极行肠道准备。医师签名：007－4－711：00am术后首次病程记录患者，杨东红，男，42岁。术前诊断：环状混合痔术中诊断：环状混合痔手术名称：吻合器环状混合痔切除术。麻醉方法：肛周浸润麻醉手术经过：患者取

8、右侧屈膝屈髋卧位，常规消毒，铺手术无菌。术中所见：膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块，质软，位于齿线上下，最大约1.5×1.5cm，位于6点位置。用2％利多卡因三支、布比卡因一支、美兰一支、20mL生理盐水配制后在肛周行局部浸润麻醉。扩肛至四指。牵开外痔，在齿状线上约1.5-2cm处直肠拈膜行荷包缝合一周，置入吻合器针座，收紧荷包