混合痔首次病程

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1、ＸＸ肛肠医院姓名：科别：肛一床号住院号：2014-11-27，9：10首次病程记录病例特点：1、肛内肿物脱出1年。2、患者1年前无明显诱因出现肛门内肿物脱出，花生粒大小，可自行还纳，伴有疼痛，食辛辣刺激性食物后疼痛加重，偶有肛门下坠感，大便1日1次，软黄便，便干，便干时排便疼痛，排完后疼痛缓解，曾自行外用药物治疗（具体不详），效果欠佳，患者自发病以来，无腹痛，无脓血粘液便及排便习惯改变。3、查体：T:36℃P:72次/分R:18次/分BP：118／83mmHg心肺无异常，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳

2、痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。4、专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。5、辅助检查：血常规：WBC4.0×109/LHGB：110g/L凝血四项：PT12.5sTT16.8sFIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿

3、液分析：阴性，余结果待回。初步诊断：混合痔诊断依据：1、肛内肿物脱出1年。2、取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。鉴别诊断：ＸＸ肛肠医院姓名：科别：肛一床号住院号：直肠癌:多见于老年人，主要表现为便中带血、腹泻或便秘、大便性状改变，常有便频、里急后重等肠道症状，原因不明。多与慢性炎症刺激、良性肿瘤恶

4、变、饮食因素有关。直肠指诊可发现肿物，病理检查可确诊。肛裂：患者有长期大便后肛门疼痛，出血症状，创面较老化，此患者无类似症状，故不属肛裂范畴。肛瘘：常见于中青年男性，多有饮酒吸烟嗜好，临床上常以肛周疼痛伴流脓为主要症状，指诊检查可触及硬性管道肿物，并有内外口，挤压可见脓液流出。诊疗计划：1、入院后完善各项相关检查，做好术前准备。2、手术治疗。3、抗炎输液治疗。4、专科换药。术前病程记录2014-11-27，9：20副主任医师查房患者，女性，23岁，因“肛内肿物脱出1年。”入院，生命体征平稳，专科检查

5、：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。副主任医师查过病人后，诊断为混合痔，同意目前诊断，指示待结果回报后拟定治疗方案。2014-11-27，9：30术前术者查看病人记录副主任医师听取病人汇报，详阅病历并查看病人，根据症状体征及相关检查同意目前诊断，实验室检查：血常规：WBC4.0×109/LHGB：

6、110g/L凝血四项：PT12.5sTT16.8sFIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。副主任医师指示：尽快完善术前准备，术区备皮，拟定于今日10:00在局麻下行ＸＸ肛肠医院姓名：科别：肛一床号住院号：混合痔外剥内扎术。2014-11-27，10：00术前小结简要病情：患者，女性，23岁，因“肛内肿物脱出1年。”于2014年11月27日入院。入院时患者生命体征平稳，心肺查体未见异常，心肺无异常，腹平软，

7、无肌紧张、压痛及反跳痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。辅助检查：血常规：WBC4.0×109/LHGB：110g/L凝血四项：PT12.5sTT16.8sFIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB型，RH血型阳性，传染三项

8、：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。术前诊断：混合痔手术指征：混合痔诊断明确，相关辅助检查提示手术指征明确，无手术禁忌。手术名称：混合痔外剥内扎术麻醉方式：局麻。注意事项：术前肠道准备，术中注意出血情况，避免损伤重要血管，充分引流。术后可能发生创面渗血、感染及愈合缓慢等情况，已向患者及家属交待病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，并在手术知情同意书上和麻醉知情同意书上签字。手术定于2014-11-27，11：00进行。手术者主