临床危重疾病的诊断和治疗

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1、试题1：急性心肌梗死主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。    查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。    既往有心绞痛病史。答案初步诊断：急性心肌梗塞。鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。主要诊疗措施：    1、卧床休息、吸氧；    2、急诊心电图检查和监护；    3、止痛：吗啡、硝酸甘油；3、心梗三联；肌钙蛋白；4、肠溶阿司匹林、氯比格雷；    5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～2

2、00万U30分钟滴注（再灌注疗法）；    6、介入治疗（再灌注疗法）；    7、手术治疗（再灌注疗法）；    8、其他药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等；    9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题2：心律失常（心室颤动）主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。答案：初步诊断：心室颤动。鉴别诊断：1、脑血管

3、意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、颈原性晕厥。主要诊疗措施：1、识别判断：10秒钟内完成；    2、开放气道和建立静脉通道；    3、人工呼吸；    4、胸外按压；    5、除颤和复律；      6、气管插管后用气囊或呼吸机通气；    7、药物治疗：利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～5分钟重复一次，总量达3mg/kg仍不能成功，可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射（大于10分钟），无效，可重复总量达150mg；  8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题3：淹溺主诉：水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、

4、呼吸困难2小时。病史：患者男性，30岁，2小时前被人从水塘中救起。查体：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫、淤污，烦躁不安、抽搐，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。答案：初步诊断：近乎淹溺。鉴别诊断：脑血管意外；心绞痛；气胸。主要诊疗措施：    1、清除呼吸道泥污；    2、吸氧：高浓度氧或高压氧，有条件可行机械通气；    3、心电监护，皮氧监护，血气分析，胸片；4．碱化血液；    5、保暖复温（体温过低患者）；    6、脑复苏  维持PaCO2在25～30mmHg，同时静脉输注甘露醇降低颅内压。    7、处理并发症；电介质和酸碱平衡、惊厥、心律

5、失常、低血压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血等的相应治疗；    8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。    试题4：一氧化碳中毒    病史：患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷，被其爱人发现送来医院。    查体：口唇粘膜呈桃红色，对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏加快。  答案  初步诊断：一氧化碳中毒。  鉴别诊断：脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。  主要诊疗措施：  1、迅速转移、卧床休息，保暖，保持呼吸道畅通；  2、血液测COHb测定；    3、纠正缺氧：

6、吸入纯氧、高压纯氧等；    4、防治脑水肿：20%甘露醇、速尿等；    5、促脑细胞代谢：能量合剂；    6、防治并发症：褥疮和肺炎；    7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。    试题5：有机磷中毒    病史：患者  女30岁流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。    查体：呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。    答案    初步诊断：有机磷中毒。    鉴别诊断：中暑、急性胃肠炎、脑炎等。    主要诊疗措施：    1、全血胆碱酯酶活力测定；    2、迅速清除毒物：离开现场、脱去污染衣服、清洗皮肤毛发等

7、；    3、催吐和反复洗胃；    4、胆碱酯酶复活剂：氯磷定和碘解磷定等；    5、抗胆碱药：阿托品；    6、复方制剂：解磷注射液；    7、对症治疗：维护心肺功能，保持呼吸通畅；    8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。试题6：糖尿病酮症酸中毒主诉：多尿、烦渴多饮和乏力一周，头痛、烦躁伴意识模糊1小时。病史：患者，女，62岁，有Ⅰ型糖尿病史。查体发现：T38.5℃，P98次/分，BP100/60mmHg，皮肤潮红，呼吸深快，呼气烂苹果味。答案初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。鉴别诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏

8、迷，脑卒中。主要诊疗措施